Durée des antiplaquettaires après infarctus : les différents cas de figure

Paris, France -- Avec l'évolution des stents, la durée optimale du traitement antiagrégant plaquettaire après infarctus du myocarde (IDM) doit-elle être revue? Que faire chez les patients par ailleurs sous anticoagulants en raison d'une fibrillation atriale? Une session des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie , SFC 2017, a tenté de faire le point sur ces deux questions encore largement débattues [1].

Durée du traitement antiagrégant post infarctus

Jusqu'à présent les recommandations étaient assez simples

• « Les recommandations de traitement antiagrégant post infarctus de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) en 2014 dans le syndrome coronaire aigu avec sus décalage ST + (STEMI) comme sans décalage ST+, prônaient d'une bithérapie associant l'aspirine plus un inhibiteur des P2Y12 durant 12 mois, suivie d'un traitement par aspirine à vie.

• Mais en 2015, les recommandations dédiées au SCA ST- introduisent la possibilité « dans certaines situations de réduire la durée cette bithérapie à une durée 3-6 mois. », résume le Dr Camille Brasselet (CHU de Reims). A l'avenir on pourrait donc envisager d'adapter la durée de traitement au patient en fonction du type de stent, du risque de thrombose de stent et de la balance bénéfice risque ischémie/hémorragie.

• Pour rappel avec l'arrivée des stents actifs et les problèmes de thromboses tardives des stents de première génération, on a prescrit un moment 18 mois voire 24 mois de bithérapie avant de revenir à 12 mois. Aujourd'hui les stents actifs de seconde génération, plus biocompatibles, induisent bien moins de thromboses de stents et de thromboses très tardives. Et dans l'optique d'un raccourcissement de la bithérapie, il serait utile de pouvoir prédire le risque de thrombose de stent.

« Mais s'il existe un score de thrombose de stent un peu sur le modèle du score CHADS tenant compte des facteurs de risque notamment des lésions longues, de bifurcation des procédures... il n'est qu'indicatif : il n'y a pas de seuil déterminé. Il peut néanmoins nous aider à identifier chez quels patients en post ST- la durée de bithérapie pourrait être écourtée à 3 à 6 mois en post ST-.

En post SCA ST +, en revanche, la bithérapie prolongée même si elle augmente le risque hémorragique sans augmenter toutefois le risque d'hémorragies fatales ou intracrâniennes réduit les évènements ischémiques" Selon C Brasselet, on peut aussi reprendre en post SCA l'approche pragmatique proposée par un papier récent [2].

A savoir :

- au moins 1 an de bithérapie sauf chez les patients à très haut risque de saignements (digestifs, intracrâniens, sous anticoagulant oral),

- une durée inférieure à 1 an lors de très haut risque de saignement mais jamais de moins d'1 mois et - un an de bithérapie chez les patients à risque de saignement (plus de 75 ans, antécédent d'AVC, petit poids corporel, insuffisance rénale ou hépatique).

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Citer cet article: Pascale Solère. Durée des antiplaquettaires après infarctus : les différents cas de figure - Medscape - 6 févr 2017.