Cas clinique: toux fébrile persistante en hiver

Dr Colas Tcherakian

Auteurs et déclarations

7 février 2017

Il s’agit ici de raisonner sur une opacité excavée, chez un patient au retour d’Équateur, fumeur, avec un mauvais état bucco-dentaire. Il nous faut donc examiner les étiologies envisageables dans ce contexte radio-clinique en sachant que l’histologie retrouve un granulome sans agent infectieux.

On peut d’emblée éliminer la légionellose, même s’il existe deux éléments qui vont dans le sens d’une légionellose : une notion d’autres pneumopathies sur le lieu de travail du patient et l’absence d’amélioration avec l’amoxcicilline/ac. clavulanique (qui est sans effet sur la légionellose), le reste de l’histoire ne correspond pas. L’aspect radiologique et la découverte d’un granulome vont clairement contre le diagnostic.

Les autres pathologies proposées peuvent se manifester par des nodules excavés et des granulomes à l’histologie.

Toutefois, la GPA aurait dû s’accompagner d’ANCA positifs (même si leur négativité n’exclue pas le diagnostic). Et les anomalies histologiques s’observent habituellement dans la masse et non dans les bronches, avec la présence de lésions de vascularite.

Si la mélioïdose peut se manifester dans sa forme pulmonaire chronique par des opacités excavées mimant la tuberculose, elle siège (comme la tuberculose) aux apex. Elle peut effectivement donner des granulomes à l’histologie, mais la bactériologie retrouve habituellement des BGN. Enfin, c’est une pathologie infectieuse que l’on contracte en séjournant dans les pays asiatiques, ce qui ne correspondait pas ici.

Le contexte historique, clinique, radiologique et histologique appelle plus particulièrement deux diagnostics :

  • Le voyage récent en Équateur avec visite de grottes associé à la présence de granulome sur la biopsie évoque une histoplasmose.

  • Les problèmes buccodentaires avec soins récents évoquent une actinomycose.

En faveur de l’actinomycose, le terrain correspond. Il existe une prédominance masculine (sex-ratio = 3/1) ; l'âge de survenue se situe entre 30 et 50 ans ; Surtout on retrouve une mauvaise hygiène bucco-dentaire ou la notion de soins dentaires récents très fréquemment. En revanche, on retrouve souvent un prélèvement purulent avec des grains jaunâtres actinomycosiques caractéristiques.

C’est la fièvre au retour de l’Équateur qui est ici l’élément clef pour évoque l’histoplasmose. Il s’agit donc ici d’une primo-infection par histoplasmose. Alors que la culture est restée négative, c’est la PCR demandée sur le LBA qui nous a permis de confirmer le diagnostic. L’atteinte hépatique est fréquente, avec également une réaction granulomateuse si on réalise une biopsie. Le patient s’est contaminé lors de son voyage en Équateur au contact de chauve-souris, en visitant des grottes. Chez l’immunocompétent, la guérison survient souvent spontanément. Ici, devant le caractère trainant et la persistance de la fièvre, un traitement antifongique a été proposé (itraconazole) avec une évolution favorable.

Ce cas permet d’illustrer que toute toux fébrile persistante à radiographie normale doit faire réaliser un scanner thoracique. Le retour de voyage oblige à élargir le spectre diagnostic des pathologies à l’origine de toux fébrile rencontrées habituellement sous nos contrées.

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