Diagnostic d'embolie pulmonaire : entre risque létal et surdiagnostic

Pascale Solère

Auteurs et déclarations

30 janvier 2017

Paris, France - En 2014, les recommandations européennes de diagnostic et prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP) ont été revues. Elles mettent l'angioscanner au cœur du diagnostic. Retour sur l'algorithme diagnostique, le risque de surdiagnostic et la problématique des femmes enceintes avec le Dr Yonathan Freund (CHU Pitié Salpêtrière, Paris) à l’occasion des Journées Européennes de la SFC (JESFC 2017)[1].

L’arrivée du scanner multibarrettes

« Avec l'introduction du scanner multibarrettes à la fin des années 1990, on a diagnostiqué plus d'embolies pulmonaires. Mais la mortalité globale ne bouge pas ... Ce qui suggère que l'on est en situation de surdiagnostic. Certaines de ces embolies pulmonaires auraient probablement pu ne pas être traitées » souligne d'entrée Yonathan Freund (CHU Pitié Salpêtrière, Paris).

En effet, la peur de rater une embolie motiverait 50% des demandes d'angioscanner selon une enquête. Or si l'angioscanner constitue l'examen diagnostique de référence, tous les sujets suspects d'EP ne relèvent pas d'un angioscanner. En dessous d'un risque de 1,8% d'EP, le bénéfice/risque est négatif.

 
La peur de rater une embolie motiverait 50% des demandes d'angioscanner selon une enquête.
 

D'où l'introduction des D-Dimères...

« Les D-dimères ont une valeur prédictive négative excellente quand la prévalence est faible. En revanche – la valeur prédictive négative variant avec la prévalence – ils sont bien moins discriminants quand la prévalence s'élève » rappelle Y Freund.

Les scores de risque : Wells et Genève

C'est pourquoi, en amont, on utilise des scores cliniques. Ils sont destinés à écarter les situations avec forte prévalence pour lesquels l'angioscanner sera prescrit indépendamment des D Dimères. Les scores structurés recommandés sont les scores simplifiés de Wells et de Genève.

Dans les autres cas le dosage des D-Dimères conditionne l'angioscanner. Le seuil est des D Dimères est de 500 ng/ml.

Mais passés 50 ans, il faut dorénavant les ajuster à l'âge avec un seuil =âge x 10 ng/ml. Cet ajustement permet d'exclure 30% d'EP chez les plus de 75 ans.

 
L’ajustement des D-dimères à l’âge permet d'exclure 30% d'EP chez les plus de 75 ans.
 

L’évaluation de la probabilité clinique combinée au dosage des D-Dimères permet d’écarter le diagnostic d’EP chez 30 % des patients.

Néanmoins les D-Dimères sont peu spécifiques (faux positifs) avec à la clé un nombre important d'angioscanners négatifs. Et le nombre d'angioscanners a doublé ces dernières années aux urgences... Un nouveau score de risque a été développé pour y remédier, le PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria). Il a pour but d'identifier les patients chez qui une EP peut être exclue sans dosage de D-Dimères. Mais sa performance établie par des travaux aux Etats-Unis n'a pu être à ce jour validée en Europe, les études européennes ayant montré que son application ferait manquer 5-7% des EP.

Quelle place pour les autres imageries ?

A noter:

  • L'IRM, peu sensible, n'a aucune place dans le diagnostic.

  • L’échocardiographie transthoracique, destinée à évaluer la surcharge ventriculaire droite, ne fait pas partie du bilan diagnostique chez les patients non à haut risque.

  • La scintigraphie peut être envisagée comme un examen de première intention lors de la grossesse, un contexte allergique, une insuffisance rénale sévère ou un myélome.

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