Fast-track aux urgences : douleur thoracique en ambulatoire

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

25 janvier 2017

Paris, France     --Le dosage répété de la troponine ultrasensible avec un délai de 1 à 3 h     entre les deux mesures, permet prendre en charge en ambulatoire une grande     majorité des douleurs thoracique, avec un risque très limité de faux     négatifs. Cette approche rapide de prise en charge des patients permet de     désengorger les urgences car ce motif de recours est particulièrement fréquent. Des stratégies diagnostiques adaptées ont été présentées par    le Dr Stéphane Andrieu (Avignon) à l’occasion des                 Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie 2017.             [1]

74,4 % de douleurs non spécifiques

« Des algorithmes peuvent aider à la prise en charge, mais il convient     avant tout de rester systématique devant toute douleur thoracique et de     procéder à une analyse qui prend en compte la clinique, l’ECG, la     radiographie du thorax et des marqueurs biologiques », explique le Dr     Andrieu.

Cette approche est essentielle à mettre en œuvre dans les services     d’urgence car 1 à 5 % des patients y consultent pour ce motif de recours.

Or, les syndromes coronariens ne représentent que 15 % des douleurs     thoraciques. Les diagnostics alternatifs les plus souvent posés sont les     douleurs thoraciques non spécifiques (74,4 %), les insuffisances cardiaques     (4,5 %), les pneumopathies (1,8 %), les embolies pulmonaires (1,1 %), les     arythmies complètes par fibrillation auriculaire (1,1 %), les péricardites     (0,7 %) et les dissections aortiques (0,7 %).

Une collaboration entre urgentistes et cardiologues

Pour qu’un circuit rapide de prise en charge des douleurs thoraciques     puisse être mis en place, une collaboration fine doit être mise en oeuvre     entre les services d’urgences et de cardiologie. Il est en effet     indispensable que les patients qui en ont besoin puissent avoir accès     rapidement à des consultations spécialisées d’échocardiographie, de     rythmologie ou des épreuves d’effort.

Lorsque le patient est admis aux urgences, la caractérisation de la douleur     thoracique est essentielle dès la prise en charge : localisation, type,     irradiations, durée, survenue spontanée ou non. L’interrogatoire doit aussi     s’attacher à rechercher des facteurs de risque (diabète,     hypercholestérolémie, antécédents familiaux) et des signes associés :     dyspnée, signes de choc, sueurs, malaise, nausée, palpitations,     tachycardie, syncope.

L’ECG doit être réalisé très rapidement, idéalement dans les 10 minutes qui     suivent l’admission.

Un deuxième dosage de troponine indispensable

Le premier dosage de troponine doit lui aussi être rapide. Lorsqu’une     technique hypersensible est réalisée, ce dosage est doté d’une sensibilité     de 81 %, d’une spécificité de 95 % et d’une valeur prédictive négative de     98,6 %.

Pour éviter les faux négatifs, un deuxième dosage doit être réalisé.

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