POINT DE VUE

Infarctus du myocarde: peut-on encore améliorer le pronostic ?

Dr Loïc Belle, Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

23 janvier 2017

This feature requires the newest version of Flash. You can download it here.

Enregistré le 13 janvier 2017, à Paris, France

Il y a eu de grands progrès dans l’amélioration du pronostic de l’infarctus du myocarde. Peut-on aller encore plus loin? Quelles sont les nouvelles pistes de recherche? Le point sur les études en cours avec le Dr Loïc Belle et le Dr Walid Amara.

TRANSCRIPTION

NDLR: À 4’44’’, le Dr Belle fait référence à l’étude INNOVATION (et non pas EVOLUTION).

Dr Walid Amara — Bonjour et bienvenue sur Medscape, en direct des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie 2017. Je suis le docteur Walid Amara, cardiologue à Montfermeil. J’ai le plaisir d’accueillir le docteur Loïc Belle, cardiologue à Annecy, qui est spécialisé en cardiologie interventionnelle. Il y a eu, au cours de ce congrès, plusieurs éléments qui ont été présentés concernant la maladie coronaire. Il y a eu d’énormes progrès dans la prise en charge de la maladie coronaire et des syndromes coronaires aigus, le registre FAST-MI nous l’a montré. Que peux-tu nous en dire?

Dr Loïc Belle — Le pronostic d’infarctus s’améliore d’année en année et c’est le mérite de FAST-MI de suivre cette évolution. Encore une fois cette année, les résultats de FAST-MI 2015 ont été présentés avec une amélioration du pronostic. Cela va de pair avec des études qui ont de plus en plus de mal à améliorer ce pronostic, compte tenu déjà de son amélioration globale. Toutes les études réalisées en 2016 ont été négatives, que ce soit sur la thromboaspiration totale avec test, dans le post-conditionnement avec la cyclosporine et l’étude CIRCUS, et avec le stenting différé – plusieurs études, dont DANAMI 3 qui est la plus importante, font la preuve de l’absence d’intérêt pronostique du stenting différé pour l’ensemble des patients qui présentent un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Donc, un pronostic qui s’améliore, et cette année, des grosses études négatives ou qui en tout cas ne montrent pas d’intérêt à certaines stratégies.

Dr Walid Amara —Est-ce qu’on a quand même des pistes positives dans toutes ces études négatives? Est-ce qu’on pense vraiment que tout est fini?

Dr Loïc Belle — Alors, la messe n’est sûrement par complètement dite et il y a des perspectives, mais avec un shift dans le raisonnement, c’est-à-dire qu’on a l’impression que sur le thrombus, les plaquettes et le traitement interventionnel de cet infarctus du myocarde, on a du mal à progresser. Il y a un paradigme autour de la maladie inflammatoire aigüe et de la plaque instable, et de son caractère inflammatoire - avec des traitements anti-inflammatoires qui sont testés pour essayer de pacifier le phénomène inflammatoire de cet orage thrombotique, qui a une part inflammatoire importante.

Dr Walid Amara — Au niveau du traitement antithrombotique, va-t-il y avoir des choses qui vont être ré-évaluées ou on ne va plus bouger?

Dr Loïc Belle — Les grandes études vont arriver avec le nouvel antiagrégant plaquettaire intraveineux cangrelor qui, pour l’instant, pourrait avoir des effets intéressants, sous la forme d’un antiagrégant plaquettaire puissant, d’action très rapide et ON/OFF ; c’est-à-dire que quand tu en as besoin tu le commences, quand tu n’en as plus besoin, tu l’arrêtes. On imagine bien l’intérêt associé à un gain ischémique et à une réaction plus rapide lors des phénomènes hémorragiques, par exemple.

Dr Walid Amara — Aujourd’hui, chez les patients qui ont des syndromes coronaires aigus, la prise en charge s’est beaucoup simplifiée, mais on reste quand même assez classique avec de l’USIC, avec des hospitalisations de quelques jours. Est-ce qu’il y a des patients pour qui on peut se permettre d’aller beaucoup plus vite?

Dr Loïc Belle — Oui, c’est vrai que l’ensemble des délais de prise en charge se raccourcissent, que ce soit à la phase suraigüe, pré-hospitalière ou pendant la phase hospitalière. C’est vrai aussi qu’il y a eu des sessions lors des Journées Européennes sur l’organisation de la prise en charge en aigu avec des patients qui, dans le cadre de réseaux, sont transférés assez rapidement après leur prise en charge interventionnelle vers des centres non interventionnels, avec des transferts non médicalisés. Il y a eu des présentations sur l’application des recommandations européennes, qui proposent maintenant de garder un infarctus qui se passe bien 24 heures à l’USIC, puis 24 heures en télémétrie dans une unité d’hospitalisation, puis une sortie possible à J3 ou J4.

Dr Walid Amara — Tu as parlé de stenting différé: La messe est-elle complètement dite ou y a-t-il des choses qui pourraient arriver en 2017?

Dr Loïc Belle — C’est vrai que trois grandes études sont concordantes. Quand je dis grandes études, il y a une grande étude avec des critères de jugement cliniques, c’est DANAMI-3, et puis deux études sur un critère de jugement de l’amélioration de la microcirculation et du no-reflow à l’IRM : c’est l’étude MIMI, en France. Puis il y a une étude, INNOVATION, qui a été réalisée en Corée du Sud, qui montrait que sur un critère de jugement de taille d’infarctus, il n’y avait pas d’intérêt de différer l’implantation du stent à partir du moment où on avait ré-ouvert l’artère avec un petit outil. Mettre le stent immédiatement, ce n’est probablement pas une hérésie pour l’ensemble des patients. Il est quand même possible, et c’est-ce qu’on a exploré dans Super MIMI, que, dans certaines super-circonstances, avec des super-gros caillots et en attendant super-plus longtemps, on arrivait à diminuer la charge thrombotique et à rendre l’implantation d’un stent « safe ».

Dr Walid Amara — Où en est-on de la question du stenting de l’artère coupable uniquement et de l’évaluation des autres de manière non invasive versus une revascularisation beaucoup plus large? A-t-on des données, maintenant, pour choisir entre ces deux stratégies?

Dr Loïc Belle — Il y a eu là aussi de belles mises au point lors des Journées Européennes. De grandes études ont été faites. Il est possible de revasculariser les artères non coupables lors de l’hospitalisation, ce qui paraît plus raisonnable, ou lors de la même procédure que l’angioplastie primaire lorsque c’est possible. En tout cas, en dehors du choc cardiogénique, les choses sont possibles, mais pas forcément nécessaires et, actuellement, la pratique est plutôt de différer les dilatations des artères non responsables de l’infarctus. Il y a une belle étude qui va être lancée par Étienne PUYMIRAT qui est FLOWER-MI. Elle sera de revasculariser les artères non coupables lors de la même hospitalisation, soit basé sur la FFR, soit basé sur l’angiographie. Donc, on n’en est pas à savoir s’il faut le faire — on sait qu’on peut le faire. Avec FLOWER-MI, on teste s’il vaut mieux le faire soit par angiographie, soit par la FFR.

Dr Walid Amara — Vous travaillez sur plusieurs études actuellement. Est-ce qu’il y en a une en particulier qui évalue une piste qui vous semble particulièrement intéressante?

Dr Loïc Belle — On termine PRIMACY, qui est une étude franco-canadienne de stenting différé. La stratégie autour du traitement de la lésion coupable de l’infarctus passe autour de nouveaux outils, et l’outil que l’on re-teste là - car il a été déjà exploré, mais on le pousse dans ses retranchements - c’est l’utilisation du stent MGuard. C’est un stent qui est peu distribué, qu’on a du mal à avoir, mais qui est un stent maillé et qui protègerait la microcirculation des micro-emboles lors de l’implantation, donc, en gros, quand on a du thrombus. La grande étude MASTER qui a été publié dans le JACC il y a quelques années déjà, avait montré un bénéfice en termes de régression du segment ST de l’implantation de ce stent par rapport à un autre, et on re-teste cela dans le NSTEMI à haute charge thrombotique.

Dr Walid Amara — Vous avez montré que, même si le pronostic s’est beaucoup amélioré, il est de plus en plus difficile de montrer de nouvelles améliorations, malgré que les pistes soient nombreuses. Merci.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....