Paris, France -- En l'absence de recommandations précises, le dépistage de l'ischémie myocardique chez les coronariens non symptomatiques ayant souffert d'un infarctus reste à l'appréciation du clinicien. Faut-il faire cette recherche, quels examens privilégier et à quel rythme? Le Dr Nicolas Amabile (Institut Mutualiste Montsouris, Paris) a expliqué pourquoi et comment la pratiquer en tenant compte du niveau de risque des patients, lors d’une session des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, JESFC 2017 [1].
Une maladie coronaire plus évolutive
Le patient ayant fait un infarctus (ST+ ou ST-) a un risque cardiovasculaire plus élevé qu'un coronarien stable avec un risque de décès cardiovasculaire, d'infarctus, de revascularisation supérieur. Dans une étude récente de suivi sur près de 9000 patients coronariens, à 2 ans le pronostic de ceux en post infarctus reste moins bon que celui des coronariens stables [2]. Dans une cohorte britannique moins récente de 2000 patients en post infarctus, à 5 ans 13% font un nouvel infarctus et 16% ont eu besoin d'une revascularisation [3].
« Il est donc assez logique de dépister l'ischémie pour tenter de réduire ces évènements cardiovasculaires » résume N Amabile.
Dépister aussi de nouvelles lésions
Le but de ce dépistage vise deux objectifs :
- dépister une lésion sur le vaisseau "coupable" qui a été revascularisée (resténose, progression des lésions voisines sur le même vaisseau),
- rechercher des lésions sur les autres vaisseaux.
Or, avec les stents actifs de nouvelle génération, les taux de resténose ont été réduits. Et « le développement de lésions sur les autres vaisseaux est important » souligne le Dr Amabile.
Dans l'étude prospective PROSPER menée sur 700 patients, 5 ans après angioplastie sur infarctus, parmi les 20% d'évènements cardiovasculaires majeurs (MACE) recensés, plus de la moitié étaient liés à l'évolutivité d'une nouvelle lésion, l'autre moitié étant liée au vaisseau coupable [4].
Dans l'étude RESOLUTE plus récente utilisant des stents actifs de seconde génération, à 4 ans sur 3000 patients revascularisés pour angor stable ou IDM, un peu plus de la moitié des revascularisations sont liées à une lésion non coupable [5].
Identifier les sujets à haut risque ischémique
Peut-on identifier les sujets à haut risque ischémique post infarctus?
« Sur des critères angiographiques c'est résolument non » selon N Amabile. « Mais des critères cliniques et anatomiques sont des marqueurs de risque ».
Risque à 1 an
A un an, le principal facteur de revascularisation est une maladie pluritronculaire ou l'utilisation de stents nus, désormais abandonnés.
Après 1 an
Mais passés cette première année, de nombreux facteurs majorent le risque de revascularisation: l'âge, le diabète, l'insuffisance rénale, une cardiopathie ischémique préexistante, une artériopathie des membres inférieurs, un antécédent d'AVC/AIT et des atteintes pluritronculaires... [6].
Actualités Medscape © 2017 WebMD, LLC
Citer cet article: Pascale Solère. Faut-il dépister l'ischémie myocardique après un infarctus ? - Medscape - 19 janv 2017.
Commenter