Laser en uro-gynécologie : des promesses, mais encore peu de preuves

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

2 janvier 2017

Paris, France -- Le laser est-il devenu incontournable en uro-gynécologie ? Une session du congrès de l’AFU 2016 a permis de faire un point sur cette technique utilisable en ambulatoire sans douleur, sans inconfort, sans effet secondaire… Un peu trop parfaite pour être totalement efficace ?

Rééquilibrer la fonction cellulaire locale et la statique pelvienne

Si l’on en croit les fabricants de laser, cette technique permet de guérir ou d’améliorer des multiples symptômes ou maladies : atrophie de la muqueuse vaginale, syndrome de relâchement vaginal, incontinence urinaire, HPV, cystocèle, rectocèle… Il permet en outre une chirurgie esthétique vulvo-vaginale (labioplastie, péronéoplastie) et un blanchissement périnéal. Toujours selon les fabricants, le laser est une procédure rapide, confortable, qui n’induit pas de saignements ou de cicatrice, qui ne nécessite pas de dextérité particulière et qui améliore la fonction urinaire et sexuelle des patients.

Comment fonctionne le laser ? Par un effet photo-thermique qui stimule la régénération et la réorganisation des fibroblastes, stimule la néocollagénèse, induit une rétraction et une tension de la paroi vaginale.

D’un point de vue biologique le laser permet de vaporiser l’eau dans les cellules superficielles. La réponse au choc thermique induit la synthèse de heat shock proteins (HSP) : TGF bêta, FGF, epiGF, PGF et EndGF.

Trois phases de réponse se succèdent dans le temps : lésions thermiques aiguës (48 à 72 h), phase proliférative (30 jours), phase de remodelage du collagène (après 40 jours).

Bref, le laser pourrait rééquilibrer à la fois la fonction cellulaire locale et la statique pelvienne.

Plutôt positif en cas de sécheresse vaginale

Le Dr Serge Mimoun est très enthousiaste sur l’effet des lasers chez les femmes qui souffrent de sécheresse vaginale. « Certaines femmes sont réticentes aux traitements hormonaux [1], c’est à elles que l’on peut proposer des injections locales d’acide hyaluronique ou une technique plus récente : le laser pulsé, considère-t-il. Ce dernier pour objectif de supprimer la couche superficielle du vagin dont les cellules sont déshydratées et sèches. Cette couche sera remplacée par des couches sous-jacentes plus jeunes mieux hydratées. Actuellement, la DOT thérapy – photo rajeunissement fractionné micro-ablatif ou resurfacing – est devenue la technique de référence dans ce domaine. De nombreux systèmes laser sont proposés dans cette indication. Même s’ils sont fondés sur un principe similaire, ils présentent des différences techniques importantes : puissance de sortie, forme et durée de l’impulsion, système de balayage, distance entre les points de balayage… ».

Sécheresse vaginale : quels changements ?

La sécheresse vaginale est définie par des modifications physiologiques et fonctionnelles qui surviennent dans différentes circonstances – ménopause, traitement d’un cancer gynécologique – mais elle peut aussi survenir sans aucun facteur déclenchant. Chez les femmes de 20 à 30 ans, 20 % en souffrent, ce chiffre diminue dans la décennie suivante (10 % entre 30 et 40 ans) pour augmenter fortement après 50 ans (32 à 41 % des femmes). Localement, il se produit une perte du glycogène dans les cellules, or le glycogène contribue à l’équilibre de la flore vaginale. Il s’y associe une réduction de la vascularisation et du flux sanguin dans l’épithélium vaginal. Les sécrétions diminuent et le pH augmente au-delà de 5. Cette modification de l’acidité entraine une diminution locale des lactobacilles et une augmentation de la flore pathogène antagoniste. En outre, une inflammation locale est constatée, ainsi qu’une sensation de vasoconstriction. Localement apparaissent des leucorrhées ou des pertes vaginales anormales, une sensibilité des parois aux frottements et aux sollicitations mécaniques et une disparition des plis vaginaux.

Des interrogations sur les troubles urologiques associés à la ménopause

Comme l’expliquent les Drs Florence Court et Adrien Vidart (Suresnes), « à la ménopause, la baisse de la sécrétion oestrogènes affecte les voies génitales et des manifestations cliniques de l’atrophie vaginale peuvent apparaître dans les 5 ans qui suivent ce bouleversement hormonal. Outre l’irritation vaginale, les femmes peuvent souffrir de dyspareunie, d’incontinence urinaire, de brulure à la miction voire d’infections urinaires à répétition » [2].

Le laser fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique qui peut être proposé à ces femmes. Cette procédure ambulatoire, facile, mini-invasive (sans incisions ni cicatrices, indolore sous anesthésie locale) peut apparaître comme particulièrement attractive comme alternative à la chirurgie.

 
Il ne faut pas que le laser soit un gadget de plus qui surfe sur un éventuel remboursement pour proposer cette approche à un grand nombre de femmes -- Drs Florence Court et Adrien Vidart
 

Les fabricants mettent en avant les conséquences positives de cette technique sur la mobilité urétérale et sur les caractéristiques urodynamique et même les prolapsus. Mais ils s’appuient sur les séries de patientes très réduites et émanant majoritairement d’un nombre limité de centres spécialisés dans le laser. Les 7 études déjà disponibles ont inclus de 19 à 107 patientes et avancent une amélioration de 70 à 100 % des signes urologiques.

Les Drs Court et Vidart s’interrogent sur la place du laser à l’avenir. « Quel sera le positionnement dans l’arsenal thérapeutique de l’incontinence urinaire ? Quel sera l’impact sur la morbidité ? Quelle sera l’efficacité à long terme ? Il ne faut pas que le laser soit un gadget de plus qui surfe sur un éventuel remboursement pour proposer cette approche à un grand nombre de femmes ».

 

REFERENCES :

  1. Mimoun S. La sécheresse vaginale des femmes ménopausées et les autres. La chirurgie de la statique pelvienne détrônée en 2016 ? Le point sur les nouveaux dispositifs médicaux. AFU 2016

  2. Cour F, Vidart A. La chirurgie de la statique pelvienne détrônée en 2016 ? Le point sur les nouveaux dispositifs médicaux. AFU 2016

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