FA : AVC et saignements ne sont pas des causes fréquentes de décès

Reuters Health, traduction Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

27 décembre 2016

Madrid, Espagne — Dans les grands essais cliniques comparant les anticoagulants oraux directs (AOD) aux AVK dans la fibrillation auriculaire (FA), la majorité des décès n’étaient pas dus aux AVC ou à des hémorragies. Il s’agissait pourtant bien de décès cardiovasculaires, ce qui suggère que la prise en charge devrait aller au-delà de l’anticoagulation pour réduire la mortalité dans cette population.

Selon une étude publiée le 5 décembre par le Journal de l’American College of Cardiology, les AOD n’ont permis qu’un recul modeste de la mortalité [1].

« Les essais actuels dans la FA se sont focalisés sur le bénéfice d’une anticoagulation par les AOD par rapport à la warfarine. Ces essais ont montré que les AOD peuvent réduire les saignements par rapport à la warfarine, avec une efficacité au moins équivalente », a indiqué le Dr Antonio Gomez-Outes (Agencia Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios, Madrid) à Reuters Health

Toutefois, « notre analyse systématique montre que le taux global d’AVC fatals et d’hémorragies fatales chez les patients anticoagulés sont actuellement en dessous de 1% par an, que ce soit avec les AOD ou la warfarine ».

Cette analyse a porté sur quatre essais, totalisants 71.000 patients. Durant un suivi moyen allant de 1,9 à 2,8 ans, 6206 décès ont été comptabilisés, soit 9% de l’effectif. Le taux ajusté de mortalité était de 4,7% par an. Les décès d’origine cardiaque représentent 46% de l’ensemble, les AVC non hémorragiques et les embolismes systémiques, 5,7%, et les hémorragies, 5,6%.

Par rapport aux survivants, les patients décédés étaient plus fréquemment atteints d’insuffisance cardiaque (RR=1,75), de FA permanente/persistante, (RR=1,38), de diabète (RR=1,37). Enfin, il s’agissait plus fréquemment d’hommes (RR=1,24).

On observe une réduction faible mais significative de la mortalité toutes causes sous AOD par rapport à la warfarine, qui représente 0,42% par an. Cet écart est principalement lié à la réduction des hémorragies fatales.

« Il reste donc nécessaire d’améliorer la prise en charge des comorbidités et des facteurs de risque associés (insuffisance cardiaque, diabète, HTA) pour réduire la mortalité dans la FA par-delà de l’anticoagulation », conclut le Dr Gomez-Outes.

Parallèlement à l’étude espagnole, le JACC publie un éditorial du Dr Stuart Connolly (McMaster University, Hamilton, Canada). « La réduction des saignements majeurs est l’un des principaux bénéfices des AOD sur la warfarine », a-t-il indiqué à Reuters Health. « Certains de ces saignements peuvent avoir une issue fatale. Toutefois, la réduction des hémorragies fatales n’explique qu’une partie du bénéfice de mortalité documenté dans la méta-analyse. Le reste du bénéfice est probablement lié à un bénéfice tardif vis-à-vis de saignements qui ne sont pas immédiatement fatals ».

Dans l’éditorial, le Dr Connolly souligne que « l’idée selon laquelle les AVC et les infarctus du myocarde laissent un handicap permanent alors qu’une hémorragie majeure est sans conséquence est une sorte d’intuition qui se trouve contredite par les données actuelles ».

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec le sujet.

 

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