POINT DE VUE

Greffe: nouveaux traitements dans la réaction du greffon contre l’hôte

Pr Régis Peffault de La Tour

Auteurs et déclarations

5 janvier 2017

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En direct du congrès de l’American Society of Hematology (ASH) 2016, Régis Peffault de la Tour (Hôpital Saint-Louis) résume les nouveautés dans la prophylaxie et le traitement de la réaction du greffon contre l’hôte, limite majeure à la réalisation de l’allogreffe de moelle chez les patients atteints d’hémopathies malignes.

Transcription

Bonjour et bienvenue sur Medscape. Je suis Régis Peffault de la Tour, médecin à l’Hôpital Saint-Louis. Mon activité consiste essentiellement en de l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

La greffe osseuse en France

L’organisation de l’activité des greffes en France est assez unique puisque l’ensemble des centres de greffe travaillent main dans la main avec des protocoles communs. Ces greffes sont nécessaires pour des patients qui souffrent de maladies malignes, cancers de types leucémies ou de lymphomes, pour lesquels nous savons pertinemment que les chimiothérapies actuelles ne seraient pas suffisantes pour les guérir. Nous pratiquons donc ces greffes, soit à partir d’un frère, soit à partir d’une sœur ou d’un donneur dans la parenté, dans l’idée que le nouveau système immunitaire greffé soit capable de reconnaitre le cancer du malade, le détruire et donc lui offrir à nouveau des chances de guérison qu’il n’aurait pas eues en dehors d’une technique de greffe.

La réaction du greffon contre l’hôte

Le problème de ces greffes est que les patients peuvent très bien avoir une rémission prolongée et même être guéris de leur maladie, mais néanmoins être « attaqués » par le nouveau système immunitaire greffé. C’est ce qu’on appelle la réaction du greffon contre l’hôte (Graft versus Host Disease, GvHD), avec une forme aiguë qui survient dans les 100 premiers jours de greffe, ou une forme chronique qui survient ultérieurement et qui peut toucher tous les organes et être extrêmement handicapante au long cours. C’est le problème de la greffe à l’heure actuelle puisqu’on passe d’une maladie cancéreuse guérie à une autre maladie qui peut être aussi extrêmement invalidante.

Il existe actuellement une dynamique importante au niveau national en France avec la création d’une biobanque (CryoStem) qui a été faite grâce aux Investissements d’Avenir en 2010 et dont je suis le responsable avec Boris Calmels (pharmacien, Institut Paoli-Calmettes, Marseille), avec l’idée de collecter à la fois des données cliniques mais aussi des échantillons biologiques disponibles pour les chercheurs au moment de ces épisodes de GvHD aigüe ou chronique, afin de pouvoir mieux comprendre cette maladie. À l’heure actuelle, elle est extrêmement mal comprise chez l’Homme. On peut tout à fait manipuler des souris et avoir une connaissance parfaite de cette maladie chez l’animal. Néanmoins, chez l’humain, c’est beaucoup plus compliqué et pour l’instant nous n’en sommes qu’aux balbutiements de la compréhension.

Les nouveautés ASH 2016

Au cours du dernier congrès de l’American Society of Hematology (ASH) 2016, à San Diego, on a pu s’apercevoir que cette maladie était enfin à la source d’une dynamique importante, avec des personnes de plus en plus impliquées et volontaires pour essayer de résoudre ces problèmes, à la fois sur le plan physiopathologique avec des séances scientifiques qui étaient dédiées à cette pathologie, mais aussi sur le plan thérapeutique, à la fois dans la prophylaxie de cette réaction du greffon contre l’hôte mais aussi dans son traitement.

  • Nous avons pu notamment écouter Robert Soiffer qui a présenté les résultats d’une étude de prophylaxie de la GvHD en utilisant du sérum anti-lymphocytaire et qui montrait que dans les greffes myéloablatives, en dehors de ces greffes où on utilise de l’irradiation en conditionnement, on pouvait avoir une diminution nette de la GvHD aigüe et chronique et améliorer le pronostic des patients. Cette étude reste bien entendu à publier et je pense qu’il faudra être bien attentifs aux résultats pour pouvoir les interpréter au mieux.

  • Brenda Sandmaier, de Seattle, a présenté des résultats de prophylaxie chimique qui associait la cyclosporine avec le sirolimus et le mycophénolate. Elle montrait des résultats, dans une étude randomisée, extrêmement importants, avec des conditionnements réduits à base de fludarabine et TBI (Total body irradiation). L’étude a dû être arrêtée parce que le bras standard, qui associait le mycophenolate et la cyclosporine, faisait beaucoup moins bien que le bras expérimental, qui lui associait les 3 drogues. En terme de prophylaxie, on s’aperçoit qu’on va être enfin capables de limiter cette réaction du greffon.

  • Il y avait aussi des études très intéressantes dans le traitement − très préliminaires mais vraiment très enthousiasmantes − notamment dans la forme chronique de la maladie avec l’équipe du NIH à Washington qui rapportait des études avec le pomalidomide, qui est un médicament normalement utilisé dans le myélome. Dans la GvHD chronique, il montrait, pour des périodes de 6 mois à 1 an de traitement, des résultats spectaculaires chez des patients qui étaient réfractaires aux corticoïdes, avec près de 60-65% de réponses, ce qui n’avait jamais été vu jusqu’à présent.

  • Et pour montrer encore une fois que les chercheurs et les médecins sont de plus en plus concernés par cette maladie, il y avait au sein de la session des late-breaking abstracts (c.-à-d. les abstracts qui ont été sélectionnés/envoyés plus tardivement dans le congrès, mais extrêmement importants), un abstract sur la GvHD chronique et l’ibrutinib. L’ibrutinib est un médicament normalement utilisé dans la leucémie lymphoïde chronique (voir l’actualité ASH de la LLC) et qui s’avère être là aussi extrêmement efficace sur les formes de réaction du greffon chronique, avec des résultats spectaculaires qui montrent clairement, qu’enfin, nous allons pouvoir améliorer la prise en charge de nos patients.

Voilà l’actualité et encore une fois l’idée que tout le monde, chercheurs, médecins et collaborateurs, travaillent main dans la main pour essayer de contrôler cette maladie après la greffe, qui reste pour l’instant la limite majeure à la réalisation de l’allogreffe de moelle. Merci de votre attention.

 

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