Hypertension : pourquoi l’étude SPRINT ne fera pas changer les pratiques

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

21 décembre 2016

Un biais lié aux traitements dans le groupe traitement standard ?

Quant au critère primaire, il est largement tiré par l’insuffisance cardiaque (IC) (38/76). La population de SPRINT était à très haut risque d’insuffisance cardiaque », rappelle le Pr Kjeldsen.

Or, « le protocole encourageait mais n’imposait pas les classes dont l’efficacité est la mieux prouvée dans l’IC, notamment les diurétiques thiazidiques (diurétiques de l’anse en cas d’atteinte rénale, et bêtabloquant chez les coronariens).  Un certain nombre de patients qui étaient correctement traités et contrôlés à l’entrée dans l’étude, se sont retrouvés assignés au groupe standard où ils ont été moins bien traités qu’ils ne l’étaient ».

Et l’effectif n’a rien de négligeable puisque ce sont 1553 patients dont la PAS était < 132 mm Hg à l’inclusion, qui sont remontés à 135 mm Hg dans le groupe standard.

« Ils ont reçu moins de diurétiques pour faire baisser leur PA. Dans cette population à haut risque d’IC, a-t-on assisté à une baisse des IC dans le groupe intensif, ou à une hausse parmi les patients du groupe standard ? » demande le Pr Kjeldsen, en soulevant la question éthique.

Un rapport bénéfice/risque peu favorable

Enfin, le traitement intensif au prix de quels effet secondaires ? « 204 vs. 120 insuffisances rénales aiguës : l’écart dépasse celui observé pour la mortalité », commente le Pr Kjeldsen. (Syncopes : 107 vs. 80 ; hypotension : 110 vs. 66 ; anomalies des électrolytes : 114 vs. 107).    

« A partir des résultats de SPRINT, on peut calculer que sur 1000 patients traités durant 3,2 ans, et par rapport à une PAS cible < 140 mm Hg, 16 personnes tireront bénéfice d’une PAS cible < 120 mm hg, 22 subiront un effet secondaire grave, le changement de cible restant neutre dans les 962 autres cas », écrivaient de leur côté deux éditorialistes américains dans les Annals of Internal Medicine[3].

« S’ils entendent qu’une PA plus basse va réduire leur risque d’évènement CV de 25%, les patients peuvent certes estimer que la prise de 3 comprimés par jour pendant 3 ans se justifie. S’ils apprennent que la probabilité qu’ils tirent un bénéfice absolu de ce traitement ne dépasse pas 1,6%, et qu’elle s’accompagne d’une probabilité plus importante d’effet indésirable sévère, leur enthousiasme pour le traitement intensif pourrait sensiblement retomber ».

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