Munich, Allemagne – Dans Science Translationnal Medicine, des auteurs allemands avancent une explication au petit excès d’infarctus du myocarde associés au dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim) dans un certain nombre d’essais cliniques.
Le mécanisme serait une sensibilisation du récepteur plaquettaire GPIbα à la fixation de la thrombine. Le dabigatran étant lui-même un inhibiteur direct de la thrombine, ou anti-IIa (à la différence des autres AOD (rivaroxaban, apixaban) qui sont des anti Xa), il semblerait donc qu’une compensation physiologique se mette en place.
« Le traitement par l’inhibiteur oral la thrombine présente une activité prothrombotique qui pourrait contribuer à l’augmentation des syndromes coronariens aigus observée cliniquement », concluent les auteurs.
Il faut faire très attention à ne pas surinterpréter cette conclusion. « Il faut souligner que la fréquence de ces évènements [thrombotiques] est faible, et que le traitement par dabigatran montre un clair bénéfice clinique par rapport aux AVK [dans la FA] », rappellent également les auteurs.
« Il reste toutefois à déterminer si le traitement par inhibiteur de la thrombine est en cause dans l’augmentation des évènements coronariens aigus, et si tel est le cas, si l’inhibiteur de la thrombine facilite l’évènement thrombotique ou s’il est moins efficace que les AVK en prévention antithrombotique ».
Un excès de SCA observé dans plusieurs études
L’hypothèse d’un sur-risque de SCA sous dabigatran, avait été soulevée par la grande étude RE-LY, qui comparait l’efficacité de l’AOD à celle des AVK en prévention des AVC dans la FA. Courant 2013, plusieurs méta-analyses ont été publiées, montrant un sur-risque de l’ordre de 1,5 par rapport aux AVK. Ceci n’a pas empêché la FDA de conclure à l’absence de sur-risque sur la base de son propre suivi post AMM.
Enfin, en faveur d’un effet classe des antithrombines : dans l’essai THRIVE mené dans le thromboembolisme veineux, le ximélagatran, autre anti-IIa aujourd’hui retiré du marché, s’est montré équivalent au traitement de référence sur un critère composite d’efficacité, mais avec un petit excès d’évènements coronariens.
Dans SPORTIF V , mené dans la FA, cet excès n’est pas retrouvé.
Il reste qu’un certain nombre de signaux convergent, et que « des études prospectives destinées à évaluer le risque coronaire sont demandées » concluaient les investigateurs de THRIVE.
La piste proposée par les auteurs allemands pour expliquer le sur-risque coronarien repose sur plusieurs séries d’expérimentations, menées in vitro, et in vivo chez l’animal.
In vitro, du sang prélevé chez 41 sujets traités par dabigatran (2x150 mg/j) et chez 54 sujets traités par AVK à dose ajustée pour une FA, a été testé dans un système statique et dans un système reproduisant le flux sanguin (chambre à flux). Il s’agissait de patients consécutifs, non randomisés, mais de profil comparable, précisent les auteurs.
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Citer cet article: Vincent Bargoin. Petit excès d’infarctus sous dabigatran : un mécanisme proposé - Medscape - 12 déc 2016.
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