N°1 des prescriptions au US, N°3 en GB : faut-il prescrire autant de lévothyroxine ?

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

25 novembre 2016

Dépistage intensif et sécurité sur la sellette

La pratique d’un dépistage intensif et non justifié explique aussi la surutilisation de la lévothyroxine.

« Aux Etats-Unis, l’American Thyroid Association recommande un dépistage des hommes et des femmes asymptomatiques de plus de 35 ans tous les 5 ans, ce qui reviendrait à tester 3,5 milliards d’adultes dans le monde. Si le sujet est débattu par les experts, il s’est traduit dans les faits par un enthousiasme pour un dépistage accru chez les personnes en bonne santé et non gravides » indiquent les auteurs.

Situation identique au Royaume-Uni, où environ 25% de la population adulte voit sa fonction thyroïdienne évaluée tous les ans.

En France, l’exploration systématique de la thyroïde n’est pas recommandée dans la population générale asymptomatique mais il semble clair que « la sensibilisation des médecins et la mise à disposition de techniques d’exploration très sensibles ont conduit à la détection de particularités morphologiques ou fonctionnelles sans manifestation clinique dont on ne sait si elles correspondent à des situations pathologiques. Ce dépistage intensif a pour conséquence une utilisation de la lévothyroxine souvent « à vie », dans des situations à la limite du bon usage. »

On rappellera, à ce titre, l’épidémie de sur-diagnostic de cancers de la thyroïde dans les pays riches, dont la France, qui représenterait 50 à 90% des cancers diagnostiqués, confirmée par un rapport de l’Agence Internationale sur le Cancer.

En termes de sécurité, la lévothyroxine n’est pas un médicament anodin. Elle figurait sur la liste des médicaments sous haute surveillance établie l’Afssaps (ex-ANSM) en 2011 en raison du risque de perturbation de l'équilibre thyroïdien en cas substitution Lévothyrox/générique. Les auteurs citent, de leur côté, une étude chez des patients de plus de 65 ans prenant de la lévothyroxine qui pour 40 à 50% d’entre eux avaient une concentration de TSH de moins de 0,45 mUI/L, une valeur qui les met à risque d’hyperthyroïdie, augmente le risque d’arythmies, d’angor, de perte osseuse et de fractures.

Enfin, il ne faut pas oublier le poids du traitement qui, une fois commencé, est maintenu sur le long terme chez 90% des patients.

Comment faire mieux ?

Comment faire en sorte de moins prescrire la lévothyroxine ? Les auteurs américains donnent des pistes et les Autorités de santé françaises ont émis des recommandations [2,3] qu’il est bon de rappeler.

« Les raisons de rechercher une éventuelle hypothyroïdie doivent être discutées pour chaque patient, individuellement. Si les symptômes sont non-spécifiques, patients et médecins doivent prendre en compte avec soin les bénéfices versus le poids du traitement » préconisent les endocrinologues américains.

 
Patients et médecins doivent prendre en compte avec soin les bénéfices versus le poids du traitement – Les auteurs
 

Chez les personnes avec des concentrations anormalement élevées de TSH cohérentes avec une hypothyroïdie frustre, il est recommandé de réitérer le test idéalement dans le même laboratoire 3 à 6 mois après le test anormal.

Les médecins doivent repérer les patients avec des symptômes non-spécifiques et des tests de fonction thyroïdienne normale qui ne tireront pas bénéfice d’une thérapie par lévothyroxine. « Dans les situations douteuses, notamment lorsque le taux de TSH est compris entre 4 et 10 mUI/L, il est recommandé de solliciter l’avis d’un spécialiste » précise, de son côté, l’ANSM [2].

Si l’hypothyroïdie frustre est confirmée et que le patient est d’accord pour faire un test thérapeutique, proposer d’abord la plus faible dose de lévothyroxine (génériquée) et réévaluer la situation régulièrement une fois ou deux par an, considèrent les médecins de la Mayo Clinic.

Enfin, les recommandations de la Société Française d’Endocrinologie sur le diagnostic et la prise en charge des nodules thyroïdiens stipulent que la prescription de lévothyroxine n’est pas recommandée pour les nodules dont la taille n’excède pas 10 mm [2].

 

En France, les ventes des spécialités à base de lévothyroxine ont ralenti à partir de 2011. L’ANSM a dit continuer de suivre son évolution et les données de prescription afin de déterminer si l’apparente stabilisation correspond à un réel changement des pratiques [2].

 

REFERENCES:

1. Rodriguez-Gutierrez R, Maraka S, Singh Ospina N et al . Levothyroxine overuse: time for an about face? Lancet Diabetes Endocrinol 2016. Published Onlinehttp://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30276-5

2. Etat des lieux de l'utilisation de la lévothyroxine en France - ANSM , nov 2013.

3. Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge. HAS 2007.

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