Stenting sous anticoagulant : le rivaroxaban fait moins saigner que les AVK

Nouvelle-Orleans, Etats-Unis – Un début de réponse à la difficile question du traitement anticoagulant chez les patients traités par angioplastie-stenting. Selon l’étude PIONEER-AF-PCI , qui vient d’être présentée au congrès de l’American Heart Association (AHA) 2016, et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine, le rivaroxaban (Xarelto®, Bayer / Janssen) provoque moins de saignements que la warfarine lorsqu’il est associé à un traitement antiplaquettaire chez des patients en fibrillation auriculaire (FA) bénéficiant d’une angioplastie [1].

L’effectif a priori concerné par l’association d’un traitement anticoagulant et d’un traitement antithrombotique n’a rien de négligeable, puisque l’on estime que 5 à 8% des patients revascularisés par angioplastie sont en FA et 25% des patients en FA sont porteurs d’une maladie coronaire qui impliquera une angioplastie à plus ou moins long terme.

Or, sur l’association d’un traitement anticoagulant, qu’implique la FA, et d’un traitement antiplaquettaire, qu’implique l’angioplastie, on manque singulièrement de données.

Le Pr Gabriel Steg (Hôpital Bichat, Paris), qui discutait la présentation de PIONEER par le Pr Michael Gibson (Harvard Medical School, Boston), a souligné « l’importance » de la question, et aussi « sa complexité ». Au demeurant, PIONEER est elle-même une étude au design assez lourd, et certainement difficile à mener.

« PIONEER AF-PCI fait partie des rares études prospectives randomisées consacrées à ce problème, et autant que je sache, c’est la seule qui évalue un nouvel anticoagulant dans ce contexte », a indiqué le Pr Steg. « Et les avantages des nouveaux anticoagulants sont tels que [les résultats de PIONEER] constituent une avancée critique dans ce domaine ».

Ces résultats peuvent être résumés en une phrase a-t-il ajouté : « deux dosages de rivaroxaban associés à un inhibiteur des P2Y₁₂ ou à une bithérapie antiplaquettaire, réduisent les saignements par rapport à l’association d’un AVK avec une bithérapie antiplaquettaire. Il s’agit d’une donnée robuste, quelle que soit la définition des saignements et quel que soit le type de patient ».

Indépendamment de la question des saignements, les trois protocoles évalués n’ont pas montré de différence en termes de prévention des AVC. L’étude n’était toutefois pas dimensionnée pour évaluer l’efficacité des traitements.

Le rivaroxaban fait moins saigner

PIONEER AF-PCI a inclus 2.124 patients en FA non valvulaire (paroxysmale, persistante ou permanente), sous anticoagulation orale depuis au moins 3 mois, et subissant une angioplastie coronaire avec pose de stent. Dans les 3 jours suivant l’intervention, ces patients ont été randomisés entre 3 traitements antithrombotiques.

• Rivaroxaban 15 mg/j en monoprise (10 mg en cas d’insuffisance rénale modérée [ClCr : 30 – 50 ml/min]) + clopidogrel (ou prasugrel ou ticagrélor) pendant 12 mois.

• Rivaroxaban 2,5 mg x 2/j + double antiagrégation plaquettaire (aspirine à faible dose + clopidogrel ou prasugrel ou ticagrélor) sur une durée pré-spécifiée de 1, 6 ou 12 mois (durée décidée par l’investigateur), suivis du rivaroxaban 15 mg/j (ou 10 mg/j en cas d’insuffisance rénale modérée) en association avec l’aspirine jusqu’à la fin du 12ème mois.

• Comparateur : trithérapie composée d’un AVK (INR cible 2–3) associé à une double antiagrégation plaquettaire (comme dans le bras 2) sur une durée préspécifiée de 1, 6 ou 12 mois (déterminée par l’investigateur), suivis d’un AVK en association avec l’aspirine jusqu’à la fin du 12^ème mois.

Dans la très grande majorité des cas, les investigateurs ont fait le choix de prolonger la bithérapie antiplaquettaire durant 12 mois, et que l’anti-P2Y ₁₂ utilisé était le clopidogrel.

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Citer cet article: Vincent Bargoin. Stenting sous anticoagulant : le rivaroxaban fait moins saigner que les AVK - Medscape - 17 nov 2016.