Sécurité CV des AINS : match nul entre naproxène, celecoxib et ibuprofène ?

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

16 novembre 2016

Nouvelle-Orléans, Etats-Unis – L’étude PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen) vient d’être présentée au congrès de l’American Heart Association (AHA) 2016, et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine [1]. Sur plus de 24000 patients arthrosiques, elle visait à évaluer les toxicités cardiovasculaires de différents AINS.

L’étude comporte deux comparaisons : celecoxib versus naproxène et celecoxib versus ibuprofène.

Selon les résultats présentés par le Pr Steve Nissen (Cleveland Clinic), le coxib atteint le seuil de non infériorité par rapport aux deux AINS non sélectifs en termes d’évènements CV majeurs. Néanmoins, il est difficile de voir PRECISION comme une réponse aux questions que se posent les médecins, tant l’étude est entachée d’insuffisances.

D’une part, la population étudiée n’était pas une population présentant un risque CV élevé : l’incidence des évènements majeurs était de l’ordre de 1% par an.

D’autre part, le taux d’abandon de traitement est de 69% tandis que le taux de perdus de vue approche les 30%.

Peut-être faut-il voir là l’explication de cette « bizarrerie » qu’est l’équivalence naproxène/ibuprofène, quand on sait que le naproxène est malgré tout plus sûr que l’ibuprofène en termes d’infarctus, d’AVC et de mortalité CV.

De manière très inhabituelle, le papier publié dans le NEJM fait l’objet d’unéditorial publié, lui, dans Circulation… [2]. Et le jugement du Pr Garret A. Fitzgerald (University of Pennsylvania, Philadelphie) est sévère : dans le titre même de l’éditorial, PRECISION est qualifiée d’ImPRECISION.

Dans le titre même de l’éditorial, PRECISION est qualifiée d’ImPRECISION.

Le Pr Fitzgerald rappelle d’abord que l’étude a été annoncée par Pfizer dès 2004, dans la foulée de ce qu’on a coutume d’appeler aujourd’hui, « d’ affaire du Vioxx® » (rofecoxib, Merck). Fitzerald raconte même que certains co-auteurs de PRECISION ont poussé l’optimisme jusqu’à annoncer que l’étude serait bouclée en 4 ans.

Plus d’une décennie plus tard, donc, et « juste après que le celecoxib soit tombé dans le domaine public, après des ventes de l’ordre de 2 milliards de $ par an » note Fitzgerald, « les principaux résultats [de PRECISION, présentés à l’AHA] sont frappants : pas de différence dans le risque CV des trois anti-inflammatoires, pas d’indication d’une interaction avec l’aspirine, et pas d’écart suggérant que le naproxène est plus sûr que les deux autres molécules. Moins d’évènements gastro-intestinaux et rénaux sont également notés dans le groupe celecoxib. Sachant qu’il s’agit d’une étude randomisée portant sur quelques 24000 patients, PRECISION a-t-elle donné une conclusion précise, et doit-elle modifier les pratiques ? Malheureusement, la réponse est non ».

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