POINT DE VUE

Nodules thyroïdiens: traitement actuel et techniques innovantes

Pr Laurence Leenhardt, Dr Boris Hansel

Auteurs et déclarations

22 décembre 2016

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NDRL: Correction dans la vidéo, à 3’18’’ il s’agit d’ « hypoparathyroïdie » et non pas hyperparathyroïdie, et à 9’15’’ il s’agit de « d’augmenter » et non pas de baisser la dose de lévothyroxine

Enregistré le 22 septembre 2016, à Paris

Quelles sont les indications et complications de la thyroïdectomie? Connaissez-vous les alternatives thérapeutiques? Le point sur les traitements actuels en France.

Voir la 1re partie : Comment dépister nodules thyroïdiens?

TRANSCRIPTION

Boris Hansel : Bonjour et bienvenue sur Medscape. On se retrouve pour la deuxième partie de l’émission consacrée aux nodules thyroïdiens. Dans la première partie , on a vu que les nodules thyroïdiens sont fréquents et que dans la majeure partie des cas, ils sont complètement bénins et n’ont aucun retentissement sur la santé, même à long terme. Alors quand faut-il traiter les nodules thyroïdiens? Et quels sont les moyens de traitement dont on dispose et dont on parle? Avec nous, le Professeur Leenhardt qui, je le rappelle, est chef de l’Unité Thyroïde et Tumeurs Endocrines à l’Institut d’Endocrinologie à la Pitié-Salpêtrière.

Quand le traitement est-il justifié?

Boris Hansel : On a vu, dans la première partie, que devant un nodule thyroïdien, on doit doser systématiquement la TSH pour voir s’il y a ou pas une hyperthyroïdie. Premier cas : il y a une hyperthyroïdie, la TSH est basse. On fait une scintigraphie thyroïdienne qui, on l’a dit, est indiquée en cas d’hyperthyroïdie, et on voit qu’il y a un nodule chaud. On parle donc là de nodule toxique, d’hyperthyroïdie liée à ce nodule. Comment traite-t-on ce nodule? Faut-il ponctionner?

Laurence Leenhardt : Alors ce n’est pas la situation la plus fréquente, puisque ce sont 10% de nodules thyroïdiens qui vont donner lieu, après avoir été chauds, a un adénome toxique extinctif − qui va éteindre l’ensemble de la glande sauf le nodule, à la scintigraphie − et qui va justifier un traitement. Pourquoi justifier un traitement? Si on ne fait rien, il y a des risques de cardiothyréose, d’arythmie complète par fibrillation auriculaire, d’ostéoporose et de fonte musculaire. Il y a donc nécessité d’un traitement qui est discuté en fonction de l’âge, de la cardiopathie sous-jacente, et on peut proposer au patient soit un traitement chirurgical, soit un traitement par l’iode radioactif. L’iode 131 est un traitement très élégant puisqu’il va simplement traiter le nodule toxique et non pas le reste de la glande.  

Boris Hansel : Dans le traitement chirurgical, va-ton enlever juste le nodule? Je sais qu’il y a quelques dizaines d’années − les patients me le racontent parce que je ne l’ai pas connu directement − on enlevait juste le nodule, on appelle ça une énucléation. On ne fait plus cela?

Laurence Leenhardt : Non. C’est une pratique qui se faisait il y a une dizaine d’années et qui ne se fait plus. On ne parle pas d’énucléation; on parle de lobectomie ou de thyroïdectomie totale quand l’atteinte est bilatérale. [Quand on a] cette atteinte nodulaire avec des nodules toxiques des deux côtés, on est obligé, soit d’envisager un traitement par l’iode radioactif − qui n’entraîne pas de dépendance aux hormones thyroïdiennes, donc c’est quand même très intéressant − soit une chirurgie en fonction de la taille, du volume, des nodules, etc.

indications ET COMPLICATIONS de la thyroïdectomie totale

Boris Hansel : Dans le cas des nodules toxiques, il n’y a donc pas de discussion, il faut faire un traitement.

On va parler maintenant du cas le plus fréquent : la TSH est normale, il s’agit donc d’un nodule sans hyperthyroïdie. Là se pose fréquemment la question − les patients nous le demandent, certains médecins se posent la question − est-ce qu’il faut opérer? Il faut rappeler que la chirurgie thyroïdienne, qui est donc une lobectomie où on enlève la moitié de la thyroïde ou une thyroïdectomie totale, n’est pas anodine, même si c’est une opération où on entre et sort assez rapidement de l’hôpital. Il y a des risques : hypoparathyroïdie, atteinte du nerf récurrent… Où en est-on dans les fréquences de ces complications de la thyroïdectomie aujourd’hui?

Laurence Leenhardt : Avant d’attaquer les complications, j’aimerais revenir sur le fait que les nodules bénins ne nécessitent qu’une simple surveillance et il est donc urgent de ne rien faire.

Boris Hansel : Oui, pour ne pas prendre ces risques opératoires !

Laurence Leenhardt : Oui. Pour amener un patient à une thyroïdectomie totale, il faut vraiment que ce soit indispensable. Quelles sont les indications de la thyroïdectomie totale quand on a une atteinte nodulaire bilatérale? Ce sont essentiellement des nodules thyroïdiens qui sont cytologiquement en faveur d’un cancer thyroïdien, ou cytologiquement suffisamment suspects pour imposer, en tout cas conseiller, un contrôle histologique par chirurgie thyroïdienne. Il y a aussi certaines hématocèles récidivantes qui sont des kystes récidivants qui parfois, malgré des évacuations, entrainent une gêne, et vont amener le patient à discuter une lobectomie du côté du nodule. Et puis il y a certains nodules bénins qui sont évolutifs, qui augmentent de volume et qui peuvent amener à considérer la thyroïdectomie totale chez des patients qui ressentent une gêne quotidienne pour la déglutition. Mais nous avons maintenant d’autres techniques que nous pourrons voir tout à l’heure si vous le souhaitez.

Je voudrais revenir sur la question que vous m’avez posée concernant les complications de la chirurgie thyroïdienne. On a globalement − sur une série française issue des données des caisses primaires d’assurance maladie sur 35 000 patients opérés en 2010 − 3% d’hypoparathyroïdies et 1% de lésions récurrentielles.

Boris Hansel : L’hypoparathyroïdie est parfois invalidante parce qu’on doit être sous traitement vitamino-calcique avec parfois des difficultés à équilibrer le traitement. On a pas mal de patients qui ont cette hypoparathyroïdie et qui sont symptomatiques, qui ont du mal à avoir une calcémie dans des valeurs raisonnables pour ne pas avoir de symptômes. 

Laurence Leenhardt : En effet, mais il faut distinguer vraiment la première année qui suit la chirurgie thyroïdienne, où heureusement la majorité des patients récupèrent, que ce soit sur le plan de la parésie récurrentielle éventuelle ou de l’hypoparathyroïdie. Il y a en effet des patients, de l’ordre de 1 à 2%, qui vont rester avec des complications après un an.

Boris Hansel : C’est là qu’on regrette parfois d’avoir opéré s’il n’y avait pas une indication.

Laurence Leenhardt : C’est pour cela que l’indication soit être mûrement réfléchie. Il n’y a jamais d’urgence, même en matière de cancer thyroïdien (sauf quelques cas extrêmes) à indiquer une chirurgie thyroïdienne.

Boris Hansel : On doit donc vraiment être dans cette démarche que l’on a abordée dans la première partie de l’émission, à savoir le couple écho-cytoponction, ou l’échographie seule parfois suffit, et quand il y a l’écho, la cytoponction et l’avis d’un spécialiste avant d’envoyer le patient au chirurgien pour se faire opérer.

Laurence Leenhardt : Oui.

QUID DE l’HORMONOTHÉRAPIE FREINATRICE?

Boris Hansel : Il y a d’autres traitements qui sont proposés. Je pense notamment à un traitement qui a longtemps fait l’objet de pas mal d’études scientifiques, c’est le traitement freinateur des nodules thyroïdiens. On parle là de nodules qui ne sont pas suspects, qui ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale. Le traitement freinateur consiste à prendre quotidiennement des hormones thyroïdiennes pour freiner la TSH, donc freiner la fabrication de TSH par l’hypophyse. Comme on sait que la TSH favorise la croissance des nodules thyroïdiens, si on freine la TSH, on va ralentir la croissance des nodules thyroïdiens. Donc c’est un traitement qui a été proposé dans plusieurs études scientifiques, qui est encore utilisé par un certain nombre de médecins. Est-il raisonnable aujourd’hui de mettre le patient en quelque sorte en hyperthyroïdie, même si on essaye de faire en sorte que la dose soit adaptée, pour que le nodule ne croisse pas?

Laurence Leenhardt : Avant de vous répondre, juste un petit rappel de l’histoire naturelle du nodule. Comment ces nodules vont-ils se comporter? Il y a une étude récente dans le JAMA de 2016[1] qui dit que sur une population de 1000 patients suivis pendant 10 ans, globalement 11% de nodules vont progresser, 9% des patients vont avoir des nodules supplémentaires, le reste va rester stable, et une proportion non-négligeable (10%) va régresser. Donc, en cas de nodule cytologiquement bénin, la meilleure chose à faire est probablement de ne rien faire. Maintenant, certains nodules bénins sont vraiment progressifs. Ils sont contrôlés comme bénins à deux reprises en cytologie, et là se pose la question de la chirurgie thyroïdienne. Des techniques alternatives se sont développées.

Alors avant de parler de ces techniques alternatives, je vais répondre à votre question sur le traitement freinateur : Il a été globalement utilisé pendant des années avec des résultats très décevants. Actuellement, les dernières recommandations américaines, européennes et même françaises déconseillent l’utilisation de traitement freinateur des nodules thyroïdiens bénins, puisque ces traitements exposent au surdosage, qui lui-même expose à l’arythmie.

Boris Hansel : Donc on répond clairement : pas de traitement freinateur pour le traitement des nodules bénins de la thyroïde. On rappelle quand même, parce que c’est aussi un message important, qu’en revanche, après traitement d’un cancer thyroïdien, il reste des indications au traitement freinateur.

Laurence Leenhardt : Bien sûr.

Boris Hansel : Il y a certains cas où l’endocrinologue veut que la TSH soit légèrement en dessous de la valeur de la normale et il faudra augmenter dans ces cas-là la dose d’hormone thyroïdienne − [par lévothyroxine] − et donc accepter d’avoir une TSH légèrement basse. Mais on parle là de cas de patients qui ont eu des cancers de la thyroïde, qui ont été traités, et c’est tout-à-fait une autre indication que celle dont on a parlé sur les nodules bénins.

LES NOUVEAUX TRAITEMENTS PAR THERMO-ABLATION

Boris Hansel : Parlons maintenant des techniques innovantes. On entend parler de laser et d’ultrasons pour détruire les nodules de la thyroïde. Est-ce que ça marche? Est-ce que c’est utilisable?

Laurence Leenhardt : Oui ça marche. C’est utilisé déjà depuis plusieurs années dans des pays en Europe ou en Corée. Ce sont des techniques qui reposent sur un principe commun qui est la thermo-ablation. Qu’est-ce que ça veut dire? Il s’agit de monter la température à 85 degrés à l’intérieur du nodule. Ces procédés sont :

  • Les ultrasons focalisés de hautes intensités (HIFU). C’est totalement externe, c’est-à-dire comme une échographie avec juste une poche de refroidissement

  • Le laser. On va rentrer une fibre dans le nodule thyroïdien, comme un geste de cytoponction. On retire l’aiguille et on laisse la fibre en place − voire deux fibres quand le nodule est très gros − et on délivre au bout de cette fibre, sur une zone millimétrique, une énergie en joule qui va monter la température à 85 degrés et détruire le nodule.

  • La radiofréquence. C’est différent du laser puisque ce ne sont pas les mêmes fibres utilisées, mais le principe est identique, c’est-à-dire on augmente la température au sein du nodule pour le nécroser.

Boris Hansel : En France, [utilise-t-on] ces techniques?

Laurence Leenhardt : Oui, elles sont maintenant [utilisées] en routine. Dans notre centre à la Pitié-[Salpêtrière], on est actuellement le seul CHU français à faire ces techniques en routine, en sachant qu’on a actuellement plus d’expérience sur le laser que sur la radiofréquence. L’ultrason focalisé est aussi réalisé.

Boris Hansel : Les indications sont-elles très précises?

Laurence Leenhardt : C’est important de discuter. Ces techniques ne sont pas démunies de risques. Elles peuvent exposer à des parésies récurrentielles, heureusement transitoires. Il y eu aussi des cas de syndrome de Claude Bernard-Horner rapportés, donc ces patients doivent faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire avec le chirurgien qui les aurait opérés, et avec l’endocrinologue, le radiologue, enfin la personne qui va faire le geste. Est-ce que le patient représente une bonne indication à ces traitements? Est-ce que cela va lui apporter du bénéfice? Est-ce que cela va éviter la chirurgie ou simplement la repousser? Ensuite, techniquement, comment est le nodule? Est-ce qu’il n’est pas trop gros? Comment est-il situé? Comment est-il composé? Est-ce qu’il est solide? Est-ce qu’il est liquide? Etc… Bien sûr, les nodules kystiques ne rentrent pas dans cette catégorie d’indications.

Boris Hansel : C’est donc la routine, mais consacrée à des indications bien précises. J’imagine qu’on ne le fait pas pour les nodules suspects de cancer.

Laurence Leenhardt : Nous parlons là des nodules qui ont fait leur preuve de leur bénignité à deux reprises en cytologie et qui ont malgré ça une évolution…

Boris Hansel : …et qui croissent…

Laurence Leenhardt : …et qui gênent…

Boris Hansel : …et pour lesquels ce traitement peut être une alternative à une chirurgie qui est soit indiquée, soit dont on sait qu’elle sera indiquée dans les années à venir.

Laurence Leenhardt : Voilà.

Boris Hansel : Merci beaucoup Laurence Leenhardt.

Je pense que maintenant vous savez tout, ou presque, sur les nodules thyroïdiens et vous avez entre les mains tout ce qu’il faut pour participer à cette tentative de limiter les surdiagnostics et les surtraitements des cancers thyroïdiens dont vous avez certainement entendu parler dans la presse au cours des derniers mois. Merci et à très bientôt sur Medscape.

 

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