POINT DE VUE

Cancers digestifs non-colorectaux: les nouveautés ESMO 2016

Pr Michel Ducreux

Auteurs et déclarations

30 novembre 2016

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Enregistré le 10 octobre 2016, à Copenhague, Danemark

TRANSCRIPTION

Bonjour, je suis Michel Ducreux, professeur d’oncologie médicale à Gustave-Roussy, en direct de l’ESMO 2016 sur Medscape. Je voudrais vous parler des nouvelles dans le domaine des cancers digestifs non-colorectaux; des présentations intéressantes qui ont été faites à ce congrès, ici à Copenhague.

Cancers de l’œsophage et de l’estomac: mieux vaut une chirurgie dans DES centres de HAUT NIVEAU

Tout d’abord, je dirais à tout seigneur tout honneur. Je vais féliciter les chirurgiens français, et en particulier Christophe Mariette, qui a fait une excellente présentation concernant la chirurgie des cancers de l’estomac et de l’œsophage [1]. Un français, chirurgien, qui présente un oral dans un congrès d’oncologie médicale, cela montre à quel point ses travaux sont intéressants pour qu’ils puissent être ainsi diffusés sur l’ensemble de la communauté européenne et mondiale, puisque maintenant l’ESMO devient un congrès complètement mondial, avec plus de 20 000 participants. Les résultats présentés par Christophe sont très intéressants puisqu’ils portent sur 11 000 patients opérés d’un cancer de l’œsophage ou de l’estomac, sur l’ensemble du territoire français. Il a pu évaluer la mortalité postopératoire à 30 jours et à 90 jours après ces interventions chirurgicales, en classant les centres dans lesquels ces patients ont été opérés :

  • centres de petit volume, c’est-à-dire opérant peu de patients, moins de 20 patients par an

  • centres à volume intermédiaire [20-39 patients par an]

  • centres de haut niveau [40-59 patients par an]

  • centres extrêmement expérimentés [≥ 60 patients par an]

Il a pu montrer que la mortalité opératoire à 30 jours, ainsi que la mortalité opératoire à 90 jours, sont très différentes selon l’expérience du centre. Quand je dis très différentes, cela veut dire que cette chirurgie a une mortalité qui est 3 fois supérieure quand elle est faite dans un centre de faible expérience par rapport à un centre de gros volume. Je pense que c’est quelque chose qui devrait aboutir à des recommandations en France, pour faire de plus en plus ce type de chirurgie un tout petit peu spécialisée dans ces centres qui ont un certain niveau d’expérience. Voilà en ce qui concerne le cancer de l’œsophage, le cancer de l’estomac.

Évaluation précoce de la réponse à la chimiothérapie par PET-scan

Il y avait également une présentation par des [auteurs] australiens sur un concept extrêmement intéressant qui consiste à essayer d’évaluer la réponse à la chimiothérapie très précocement par la réalisation d’un PET-scan [2]. Ils ont inclus 120 patients. Les malades, tous opérables pour un cancer de l’œsophage ou de la jonction, recevaient tous une première cure de chimiothérapie de 5-FU/cisplatine. Ils avaient après un PET-scan.

S’ils étaient très bons répondeurs au PET-scan (c’est-à-dire plus de 35% de diminution de l’uptake au PET-scan), ils recevaient une deuxième cure de chimiothérapie, ils étaient opérés.

En revanche, s’ils étaient mauvais répondeurs au PET-scan, ils étaient randomisés pour recevoir une chimiothérapie plus intense avec du DCF, ou une chimiothérapie DCF plus intense combinée à de la radiothérapie.

Les résultats sont extrêmement intéressants en terme de réponse complète pathologique − pour l’instant ce ne sont pas des résultats de survie − puisqu’on passe de 7% de réponse complète pathologique chez des patients qui étaient pourtant des bons répondeurs au PET-scan, à plus de 60% chez les patients qui ont eu la radio-chimiothérapie, avec un effet intermédiaire, un peu plus de 30% chez les patients qui ont reçu la chimiothérapie un peu intensifiée par DCF.

Cela ne change absolument pas nos pratiques et je ne suis pas en train de dire qu’on peut et qu’on doit faire un PET-scan après une cure de chimiothérapie à nos patients. Néanmoins, cela conforte des résultats qui avaient été déjà obtenus en Allemagne, en particulier par Florian Lordick dans l’étude MUNICON [3]. On va peut-être voir apparaitre dans le future une sélection des patients sur ce PET-scan précoce de façon à essayer d’intensifier les traitements. Bien sûr, il faut pour cela attendre des résultats d’études à plus grande échelle, randomisées, parce que la toxicité du traitement par DCF-radiothérapie était assez importante (il n’y a pas eu de décès toxiques). Donc faut-il faire payer ce prix à nos patients? Il faudrait savoir si c’est un avantage en survie avant de se précipiter.   

Immunothérapie (nivolumab) dans le carcinome hépatocellulaire

Pour le dernier abstract, on change complètement de topic, cela concerne le carcinome hépatocellulaire [4]. C’est une maladie assez orpheline de traitement, on a maintenant à notre disposition le sorafénib en première ligne. Les résultats du régorafénib sont également positifs.

Là en l’occurrence, il s’agissait de tester quelque chose de complètement différent, mais dont vous avez beaucoup entendu parler, c’est bien sûr les nouveaux médicaments − les anti-immune checkpoint ou anti-PD1, et en particulier le nivolumab. C’est une grande série de plus de 200 patients − qui bien sûr avaient progressé sur le sorafénib − qui a été présentée avec des résultats prometteurs, puisque chez ce type de patients − alors qu’ils étaient donc en deuxième ligne après échec du sorafénib − il a été possible d’observer une médiane de survie sans progression de plus de 14 mois dans la phase de détermination de la dose. C’est quand même extrêmement bon. Avec plus de 50% des patients qui avaient un contrôle tumoral, il y a eu au moins une stabilité et plus de 15% des patients étaient en réponse. Donc, vraiment, des résultats qui sont très encourageants, pour une population de patients extrêmement difficile. On imagine que dans le futur, on va là encore avoir besoin d’études randomisées pour pouvoir être sûr que ces médicaments apportent quelque chose. Mais franchement, quand on voit les résultats très négatifs de la chimiothérapie chez les patients qui ont un carcinome hépatocellulaire avancé, quand on voit les thérapies ciblées qui ont donné certes des résultats mais qui tout de même n’apportent pas des taux de contrôle très prolongés, on peut imaginer qu’assez rapidement, les anti-immune checkpoint et en particulier les anti-PD1, dont le nivolumab, prendront une certaine place dans le traitement de nos patients. Je vous remercie.

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