Cholestérol et statines : les arguments du pharmacologue Atul Pathak

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

25 octobre 2016

D’un point de vue historique, les statines ont été évaluées et développées exactement comme les autres médicaments. Prenons l’exemple des antihypertenseurs et des antidiabétiques. Nous avons d’abord observé que les gens qui avaient une pression artérielle ou une hémoglobyne glyquée élevées mourraient plus que les autres. Puis, les médicaments ont reçu leurs autorisations de mise sur le marché (AMM) sur la base de ces critères intermédiaires : les antihypertenseurs parce qu’ils faisaient baisser la pression, les antidiabétiques parce qu’ils contrôlaient l’hémoglobine glyquée. Les études de morbi-mortalité sont arrivées dans un second temps et ont confortées la place de ces médicaments.

Il semble que les nouveaux anticholestérolémiants anti-PCSK9 obtiennent déjà des AMM alors que les résultats des études de morbimortalité ne sont pas connus…

Pr A. Pathak : En France, l’état a décidé de ne pas rembourser ces médicaments tant qu’ils n’auront pas été évalués sur le plan de la morbimortalité. C’est une attitude raisonnable. Il existe des alternatives (le régime, l'activité physique, les médicaments), le niveau de preuve se limite à la baisse du cholestérol même si des analyses post hoc suggèrent un bénéfice clinique. Actuellement, au vu du prix et du niveau de preuve, ce choix se justifie.

Dans le documentaire, un médecin américain indique qu’ il y a 5 fois plus de chance de trouver un résultat positif lorsque l’essai est financé par un laboratoire privée versus un institut publique, d’où la suspicion…

Pr A. Pathak : C’est vrai, plusieurs papiers ou éditoriaux, mentionnent ce problème (BMJ, JAMA, Deutsches Ärzteblatt International). Arrêtons encore une fois d'être naïf. Les enseignants de Pharmacologie, certains spécialistes de discipline, savent tous analyser de manière critique les résultats dans un essai (cela fait d'ailleurs l'objet d'une discipline enseignée aux étudiants médecins à la faculté). Dans les congrès (ou dans les journaux médicaux) , les présentations d'un essai clinique sont le plus souvent accompagnées d'une session de revue critique ou de mise en pratique de l'essai qui identifie les biais (arrêt prématuré, choix du comparateur ...) pouvant favoriser la molécule à l'étude du sponsor. Il n'en demeure pas moins que ces études sont souvent confirmées par d'autres, que la qualité méthodologique est excellente (lorsque l'on analyse la qualité de la randomisation, de l'aveugle ou du faible nombre de perdu de vue) et que la plupart de ces essais s'associent les compétences de spécialistes académiques !

Le Dr de Lorgeril suggère que ces essais sont positifs parce que les données ont été falsifiées. Pour les statines, on parle de centaines d’essais dans le monde. S’il pense que les données des essais sont falsifiées, il faut qu’il le démontre et qu’il attaque les investigateurs de tous ces essais.

Rappelons que plusieurs méta-analyses montrent que les essais sur les statines convergent dans le même sens qu’ils soient publics ou privés avec confirmation d'un bénéfice clinique tant en prévention primaire que secondaire [2,3,4].

 
Rappelons que plusieurs méta-analyses montrent que les essais sur les statines convergent dans le même sens qu’ils soient publics ou privés.
 

Le Dr de Lorgeril s’étonne que, depuis la mise en place de nouveaux critères plus stricts pour l’analyse des données des essais cliniques, les études sur les statines sont toutes négatives.

Pr A. Pathak : Quels critères ? La qualité et la prise en charge des patients au cours du temps a diminué le risque d’événements chez les patients inclus dans les essais rendant plus difficile l'identification d'un bénéfice clinique. C'est une des raisons pour laquelle les industriels développent des essais dans des populations à risque modéré à élevé (pour garantir un taux d'évènement suffisant) mais de plus en plus atypique (pour pouvoir se comparer à un placebo et non à une molécule de référence) ( voir JUPITER, HOPE III). Ceci ne rend pas les essais davantage négatifs mais rend difficile l'extrapolation des résultats à la pratique clinique (notion de validité externe).

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