Toulouse, France — Suite à l’émission « Cholestérol : le grand bluff ? », le Pr Atul Pathak, pharmacologue et cardiologue (clinique Pasteur, Unité d’hypertension artérielle, facteurs de risque et insuffisance cardiaque, Toulouse) fait le point pour Medscape édition française sur les différents arguments à charge contre la théorie du « mauvais cholestérol » et les statines.
Medscape édition française : Dans l’émission, l’un des arguments à charge contre la théorie du « mauvais cholestérol » est : « Comment peut-on dire que l’un et mauvais et l’autre bon alors que les deux sont utiles ? » Qu’en pensez-vous ?
Pr Atul Pathak : Personne ne dit qu’il ne faut pas que l’on ait du cholestérol LDL dans l’organisme. Ce que l’on sait, c’est qu’épidémiologiquement, les taux élevés de cholestérol total et LDL sont associés à un risque d’événements cardiovasculaires accru. Deuxièmement, dans les modèles expérimentaux et cliniques, le cholestérol LDL est une fraction athérogène, elle est associée à des effets délétères sur les cellules et sur les tissus et promeut l'installation et la progression des lésions d'athérosclerose. Troisièmement, quand on fait baisser cette fraction avec le régime (par exemple méditerranéen) ou par l'activité physique, le devenir des patients est amélioré. Enfin, quand on fait baisser cette fraction avec des médicaments (essentiellement les statines, plus rarement les résines), on améliore aussi le devenir des patients.
Pour le Dr de Lorgeril, le cholestérol n’est pas à l’origine des plaques d’athérome. Il n’est qu’une conséquence de leur dégradation et donc pas la bonne cible.
Pr A. Pathak : Ce qui est démontré, c’est que le cholestérol LDL, par des mécanismes multiples (effet pur, effet des factions oxydées) va modifier l'architecture moléculaire, cellulaire, tissulaire des vaisseaux et contribuer à l'installation et à la progression des lésions d'athérosclérose. Ce n'est pas le seul facteur d'agression, l'âge, le tabac, l'hypertension, le diabète sont autant d'autres facteurs de risque (FDR) qui seuls ou en association vont abimer les vaisseaux. Or les vaisseaux abimés peuvent se rétrécir (sténose) s'obstruer (thrombose) et générer des complications (angine de poitrine, infarctus) dans tous les territoires vascularisés (cœur, cerveau, rein...).
Comment expliquer qu’il y a des pays où le cholestérol est élevé et le risque cardiovasculaire faible et vice-versa ?
Pr A. Pathak : Le cholestérol n'est pas le seul FDR de maladie cardiovasculaire. Il entre en compte dans la genèse du risque comme le tabac, le diabète, mais aussi comme des facteurs de risque plus spécifiques de certaines populations (facteurs génétiques) ou environnementaux (obésité ou pollution). Ainsi, dans une population ou le LDL cholestérol est plus bas qu'ailleurs, la morbi-mortalité CV peut être portée par le LDL cholestérol (car les seuils de risque sont variables d'une population à une autre) mais également par d'autres FDR spécifiques à une population et un environnement donné.
Le problème n’est pas de savoir si les gens qui ont un cholestérol élevé ou peu élevé meurent plus ou moins. La vraie question sous tendue par l'émission est de savoir si donner un traitement par statine à des patients réduit le risque d’événements. Chez des sujets en prévention secondaires (c'est à dire après un infarctus, un AVC) le faisceau d'argument est concordant, les statines réduisent le risque de récidive et ce quel que soit le niveau de LDL. En prévention primaire, l'intervention par statine dépend du niveau de risque des patients. Par exemple lorsque le risque de mourir de maladie cardiovasculaire (RCV) à 10 ans est de moins de 1%, il faut promouvoir l'adhésion aux règles d'hygiènes de vie, si le RCV augmente alors la place des statines devient plus prépondérante.
Ce qui surprend ce sont les essais qui montrent que même lorsque le LDL est normal, prendre une statine réduit le risque d'évènements en prévention primaire. Il ne s'agit pas de tous les patients mais de ceux qui ont un LDL normal mais un risque CV élevé. On en revient donc toujours plus au RCV qu'au niveau de LDL qui n'est qu'une partie du RCV. L'intérêt des statines passe peut être par un effet sur le LDL mais pas uniquement. Ce qui compte pour nos patients , c'est que dans les essais cliniques, les statines apportent un bénéfice clinique, que cela passe ou non par une réduction du LDL est une information mécanistique qui n'a que peu d'intérêt pour la pratique clinique.
Ce que le documentaire critique, c’est le raccourci : « faire baisser le cholestérol diminue nécessairement le risque cardiovasculaire » et donc l’utilisation des taux de cholestérol comme critère intermédiaire.
Pr A. Pathak : Je suis d'accord, le cholestérol comme la pression artérielle ou l'hémoglobine glyquée est un critère intermédiaire. Autrement dit, si on doit prescrire un médicament (par exemple une statine) à nos patients ce n'est pas sur la base de la réduction du LDL mais sur la base des effets cliniques démontrés dans un essai.
Les essais ont montré que les gens mourraient moins parce qu’ils recevaient une statine. L’effet est peut-être lié à la baisse du cholestérol, mais, peut être aussi, à d’autres effets que l’on ne connait pas et que l’on ne mesure pas. Au final, ce qui nous importe, c’est que le traitement par statines diminue le risque d’infarctus et qu’elles prolongent l’espérance de vie.
En médecine, nous avons de nombreux critères intermédiaires comme le LDL cholestérol, le calcium, l’homocystéine, le BNP, les CD4+…Mais ce n’est pas parce que nous avons ces marqueurs de risque intermédiaire qu’ils sont la cible d’un traitement ou qu’ils expliquent son effet. Il faut évaluer les traitements pour tirer des conclusions.
On ne soigne pas des chiffres, on soigne des patients.
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Citer cet article: Aude Lecrubier. Cholestérol et statines : les arguments du pharmacologue Atul Pathak - Medscape - 25 oct 2016.
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