Insuffisance cardiaque : quid du risque d’hypotension sous sacubitril/valsartan ?

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

3 octobre 2016

Orlando, Etats-Unis – Des données post-hoc sur l’étude PARADIGM-HF apportent des précisions sur l’association sacubitril/valsartan (Entresto®, Novartis) : le risque d’hypotension de cette association serait à relativiser.

Un argument présenté par le Dr Orly Vardeny (Université du Wisconsin) lors du congrès de la Heart Failure Society of America (HFSA) 2016, est que ces hypotensions sont certes plus fréquentes sous sacubitril/valasartan, mais qu’elles n’induisent pas plus d’arrêts définitifs de traitement [1].

Entresto® a d’abord été connu sous un nom de code : LCZ696. Il s’agit d’une association fixe de valsartan et de sacubitril. Le sacubitril est le premier représentant d’une nouvelle classe : les inhibiteurs de la néprilysine.

En France, cette association est indiquée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG réduite.

Le médicament a d’abord fait l’objet d’une ATU de cohorte, jusqu’à l’AMM européenne de septembre 2015.

Aujourd’hui, Entresto® est mis à disposition à l’hôpital. Il n’est pas encore agréé aux collectivités. Dans l’attente de son remboursement, sa prise en charge peut être assurée selon les conditions prévues par le code de la Sécurité sociale ( Art. L.162-16-5-2).

Entresto existe en trois dosages : 24 mg de sacubitril / 26 mg de valsartan ; 49 mg / 51 mg ; 97 mg / 103 mg.

On se souvient qu’en 2014, l’association d’un ARAII avec le sacubitril, un inhibiteur de la néprilysine, avait créé l’évènement. Chez 8500 patients insuffisants cardiaques (classe II-IV ou FEVG ≤ 35-40%), l’étude PARADIGM-HF, interrompue prématurément, montrait en effet un risque relatif de mortalité CV ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, de 0,80 en faveur de l’association par rapport à l’énalapril.

Le taux accru d’hypotensions n’a pas immédiatement retenu l’attention, alors qu’il est malgré tout plus élevé sous sacubitril/valsartan que sous l’IEC (14% vs. 9% ; p<0,001).

 
A quoi correspond, du point de vue du risque d’hypotension, la population d’insuffisants cardiaques finalement recrutée dans PARADIGM ?
 

Avec l’examen des dossiers, et l’enregistrement de l’association sous le nom d’Entresto® (Novartis) aux Etats-Unis et en Europe, la question des hypotensions refait surface.

Il n’y aura de réponse que par le suivi à long terme. En attendant, l’étude PARADIGM-HF pose, de ce point de vue, un problème particulier, qu’il semble important de déminer.

L’étude a en effet été menée après une phase de run-in, durant laquelle les patients intolérants à l’un ou l’autre traitement à faible dose, ont été exclus. Si, parmi les patients finalement inclus dans la randomisation, on compte davantage d’hypotensions que sous IEC, c’est donc dès la phase de run-in qu’on a dû en compter davantage. Et par conséquent, à quoi correspond, du point de vue du risque d’hypotension, la population d’insuffisants cardiaques finalement recrutée dans PARADIGM ?

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