Digoxine dans l’insuffisance cardiaque : des résultats déroutants

Vincent Bargoin, avec Steve Stiles

Auteurs et déclarations

26 septembre 2016

Orlando, Etats-Unis – Le bénéfice de la digoxine dans l’insuffisance cardiaque n’a pas fini de susciter le débat, faute de données randomisées contrôlées qui n’arriveront probablement jamais.

Le dernier en date vient de se tenir au congrès de la Heart Failure Society of America 2016, autour d’une étude présentée par le Dr Hassan Alkhawam (Icahn School of Medicine, New York) [1].

Il s’agit d’une étude rétrospective concernant un peu plus de 1000 patients (n=1039) atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée, et hospitalisés entre 2004 et 2015 pour décompensation aiguë, dans des centres considérés comme « majeurs ».

Pour le tiers environ des patients (n=356) sous digoxine, l’utilisation de digoxine s’est révélée associée à de fortes augmentations des réhospitalisations à 30 jours (30% vs. 16% ; p=0,02), et à 180 jours (45% vs 32% ; p=0,003).

En revanche, aucune différence n’a été notée selon la prise ou non de digoxine, sur la durée du séjour index à l’hôpital, ni sur la mortalité à 30 jours (2,5% vs. 3% ; p=0,7) et à 180 jours (6,5% vs. 5,7% ; p=0,6).

Des données contradictoires avec DIG

En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace, au-dessus d’1,2 ng/mL, vous êtes dangereux – Pr Alain Cohen-Solal

En d’autres termes, ces résultats sont contradictoires avec ceux de l’étude historique DIG (Digitalis Intervention Group), menée dans années 1990, et qui avait au contraire observé une réduction de 30% des réhospitalisations avec la digoxine – mais c’était avant l’utilisation des bêtabloquants chez les insuffisants cardiaques [2].

Et ils sont également contradictoires avec ceux d’une étude observationnelle de 2013, qui ne voyait, elle, aucune différence en termes de réhospitalisation, mais constatait une surmortalité de 72% parmi les insuffisants cardiaques dans les 2,5 ans de l’instauration de la digoxine [3].

Les données présentées par le Dr Alkhawam ont été ajustées sur l’insuffisance rénale, le diabète, l’HTA, les dyslipidémies, la FA, le traitement de l’insuffisance cardiaque, et les antécédents traumatologiques et chirurgicaux. Mais elles restent des données observationnelles qui ne comportent aucune information sur les doses sériques de digoxine. Or, depuis l’étude DIG notamment, on sait que l’index thérapeutique de la digoxine est particulièrement étroit.

« En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace, au-dessus d’1,2 ng/mL, vous êtes dangereux », rappelait le Pr Alain Cohen-Solal à Medscape France voici quelques mois.

L’excès de réhospitalisations était-il dû à des surdosages ?

L’excès de réhospitalisations était-il dû à des surdosages ? Comme l’excès de mortalité observé en 2013, d’ailleurs ?

L’excès de réhospitalisations était-il dû à des surdosages ? Comme l’excès de mortalité observé en 2013, d’ailleurs ? -- Dr Paul J Hauptman

C’est en tout cas ce que pense le Dr Paul J Hauptman (Saint Louis University School of Medicine, St Louis, Etats-Unis), interrogé par l’édition internationale de Medscape.

En 2013, le Dr Hauptman avait publié les résultats d’une enquête montrant que dans 93% des laboratoires de biologie de 60 des meilleurs centres américains, on considère qu’une concentration sérique de digoxine de 2 ng/mL, voire au-delà, se situe dans la fourchette « normale » [4].

Dans ces conditions, la question n’est même pas celle d’une étude contrôlée en bonne et due forme, mais bien d’avoir des informations élémentaires sur ce que les patients ont vraiment pris, avant de tirer des conclusions sur le produit.

Le Dr Alkhawam a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Le Dr Hauptman a déclaré des activités de consultant pour Sensible Medical.

REFERENCES:

  1. Alkhawam H, Sall J, Ahmad S, Vittorio T. Digitalis increases the 30 day readmission rate in patients with heart failure and reduced ejection fraction. abstract 084. September 17, 2016. Congrès de la Heart Failure Society of America 2016. 17 septembre 2016. Abstract 084.

  2. Digitalis Investigation G. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med .1997;336(8):525-533.

  3. Freeman JV, Yang J, Sung SH et al. Effectiveness and safety of digoxin among contemporary adults with incident systolic heart failure. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013; DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.000079.

  4. Hauptman PJ, McCann P, Romero JM, Mayo M. Reference laboratory values for digoxin following publication of Digitalis Investigation Group (DIG) trial data. JAMA Intern Med. 2013 Sep 9;173(16):1552-4. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.7756.

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