POINT DE VUE

Endocardite infectieuse: les recommandations sont-elles suivies dans la pratique?

Pr François Delahaye

Auteurs et déclarations

10 octobre 2016

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Enregistré le 29 août 2016, à Rome, Italie

Dans quelle mesure les médecins suivent-ils les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge de l’endocardite infectieuse? Analyse de trois études, avec le Pr François Delahaye.

TRANSCRIPTION

Bonjour, je suis François Delahaye, cardiologue à l’Hôpital Cardiologique à Lyon.

Il y a un an, la Société européenne de cardiologie a émis des recommandations sur l’endocardite infectieuse. [1] Ces recommandations insistaient notamment sur la nécessité d’avoir une équipe spécialisée dans des centres de référence. Mais dans la pratique, les médecins suivent-ils ces recommandations? J’ai retrouvé 3 études qui se sont intéressées à la pratique clinique en France sur l’endocardite infectieuse.

La première étude, un peu ancienne, a été publiée en 1999. Nous avions regardé les différentes étapes de la prise en charge de l’endocardite infectieuse : l’antibioprophylaxie, qui doit être donnée à un patient cardiaque soumis à une procédure à risque; la réalisation d’hémocultures avant de donner un traitement antibiotique à un patient cardiaque à risque qui a de la fièvre et qui a vu un médecin; la qualité du traitement antibiotique; et les indications chirurgicales.

Globalement, les médecins procédaient selon les recommandations dans à peu près 80% des cas.

Prise en charge de l’endocardite infectieuse (1999)[2]

116 patients hospitalisés pour endocardite infectieuse en région Rhône-Alpes

Recommandations

Dans les faits

Antibioprophylaxie chez les patients à risque

Non prescrite ou incorrectement prescrite dans 72% des cas

Réalisation d’une hémoculture et/ou hospitalisation avant antibiothérapie chez les patients avec risque de valvulopathie / fièvre / ayant vu un médecin

Non réalisée dans 58% des cas

Éradication de la porte d’entrée pendant l’hospitalisation (p.ex., extraction d'une dent avec granulome apical chez un patient avec EI à Streptococcus sanguis)

Absence de soins de la porte d’entrée de l’infection (accessible) dans 26% des cas

Antibiothérapie (dose, synergie, durée, selon évolution de la fièvre etc.)

Incorrecte dans 20% des cas

Traitement chirurgical cardiaque au cours de la phase aiguë de l'IE, chez les patients avec une IC (Killip 3 ou 4) et/ou persistance de la fièvre> 2 semaines après le début d’une antibiothérapie et  sans propagation infectieuse

Traitement retardé dans 26% des cas

Pas de traitement dans 16% des cas

La note globale pour l’ensemble des patients qui ont participé à cette étude était de 15 sur 20, ce qui est très correct. Donc les médecins ne suivaient peut-être pas parfaitement les recommandations, mais en même temps, ce n’est pas si mal que ça.

La deuxième étude a été réalisée en Europe [et publiée en 2005]. Il s’agit de l’Euro Heart Survey[2]. Il n’y a pas beaucoup de données sur la pratique clinique réelle en France, mais globalement, cela corrobore ce que nous avions vu dans l’étude précédente : dans à peu près 50% des cas, alors qu’il y aurait dû y avoir une antibioprophylaxie lors d’un geste à risque, cela n’a pas été fait. Dans à peu près la moitié des cas, les patients n’ont pas reçu d’éducation sur les risques d’endocardite infectieuse. Deux tiers des patients n’ont pas eu de recommandations sur le fait qu’il faut régulièrement aller voir un dentiste, et dans à peu près un tiers des cas, il n’y a pas eu d’hémoculture réalisée avant de donner un traitement antibiotique chez quelqu’un qui pourrait avoir une endocardite infectieuse.

Prise en charge de l’endocardite infectieuse (2001)[3]

Suivi prospectif de 5001 adultes avec valvulopathie, 159 avec EI, en Europe

Recommandations

Dans les faits

Réalisation d’une hémoculture avant antibiothérapie chez les patients à risque 

Non réalisée dans 29% des cas

Éducation thérapeutique chez les patients avec valvulopathie

Pas de connaissance de la prophylaxie dans 50% des cas

Pas de suivi dentaire dans 67% des cas

Patients avec IE qui avaient subi une procédure à risque au cours de l'année précédente

Parmi ces patients, 50% n’ont pas reçu de prophylaxie adéquate

La troisième étude est très récente puisqu’elle a été publiée dans l’European Heart Journal au début de l’année 2016[4]. Là encore, nous avons repris des données d’une étude que nous faisons régulièrement sur l’endocardite infectieuse en France. C’est Bernard Iung qui a écrit cet article. Nous nous sommes intéressés aux indications chirurgicales. Nous avons regardé dans quelle mesure les médecins suivaient les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) pour poser une indication chirurgicale, et dans quelle mesure, dans les faits, un patient qui avait une indication chirurgicale a effectivement été opéré. J’ai été très surpris du résultat. En effet, quand on suit les recommandations de l’ESC, 73% des patients qui ont une endocardite infectieuse -- tout venant, pas seulement dans les centres hospitaliers universitaires médico-chirurgicaux -- ont une indication chirurgicale. Dans les faits, les médecins ont posé une indication dans 64% des cas. C’est un peu moins bien que selon les recommandations. Et alors que les trois quarts des patients en EI aiguë devraient être opérés selon les recommandations, il n’y en a que la moitié (46%) qui sont effectivement opérés.

Prise en charge chirurgicale de l’endocardite infectieuse (2016)[3]

Suivi prospectif de 2008 adultes avec valvulopathie dont 303 avec EI, en France

CHIRURGIE INDIQUÉE

 

-Selon les médecins traitant le patient

64%

-Selon les recommandations ESC

73%

CHIRURGIE RÉALISÉE

46%

En bref, ces résultats ne sont en même temps ni excellents, ni mauvais. Cela me permet de ré-insister sur le fait que les recommandations européennes nous disent qu’il faut une « équipe endocardite infectieuse » constituée de cardiologues, de chirurgiens cardiaques et d’infectiologues. Aucune antibiothérapie ne devrait être prescrite pour une endocardite infectieuse sans l’intervention d’un infectiologue. Nous avons ce type d’équipe dans notre hôpital depuis trois ans; elle se réunit toutes les semaines. C’est réellement un « plus » pour les patients. Les endocardites infectieuses non-compliquées peuvent rester dans des centres autres que les centres de référence, mais elles sont plutôt rares. C’est pourquoi il est important d’utiliser des centres de référence avec des équipes spécialisées dans l’endocardite infectieuse.

 

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