Opinion

Quand l’athérome va au-delà de la coronaire

Pr Jean-Philippe Collet

Auteurs et déclarations

9 septembre 2016

L’Interview Minute

En direct de l’ESC 2016 à Rome – Rencontre avec le Pr Jean-Philippe Collet, Institut de Cardiologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière Paris.

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L’étude AMERICA, initiée en 2007, avait pour objectif de voir si le dépistage de localisations extra-coronaires de la maladie athéroscléreuse et un traitement agressif allait pouvoir améliorer le pronostic des patients.

Dans les recommandations, il est par exemple indiqué que devant un patient tritronculaire, il faut mesurer l’indice de pression systolique pour rechercher une artérite et cibler les patients les plus à risque. Mais on ne sait pas si la mise en application de cette stratégie va améliorer le pronostic de ces patients.

C’est ce que les investigateurs ont regardé dans AMERICA qui a fait participer des coronariens à haut risque (SCA ou tri-tronculaires). Ils ont été randomisés entre :- un groupe pris en charge de façon standard et -un groupe où des lésions asymptomatiques étaient recherchées dans d’autres territoires pour éventuellement les revasculariser.

Tous les sujets étaient par ailleurs pris en charge par un traitement médical optimal : bithérapie antiplaquettaire prolongée (2 ans), bêtabloquants et IEC systématiques et surtout contrôle des facteurs de risque : arrêt du tabac, exercice physique, vaccination contre la grippe.

Le critère de jugement portait sur l’ensemble des événements liés à l’athérosclérose : événements ischémiques et défaillance d’organe (FA, insuffisance rénale).

AMERICA n’a pas trouvé de différence entre les deux groupes, première chose. La deuxième chose est qu’on a trouvé une lésion asymptomatique chez 25% des malades mais qui n’a abouti qu’à 4% de revascularisations.

On voit que, même en sélectionnant des patients à très haut risque, les localisations secondaires sont rares, elles aboutissent à très peu de gestes de revascularisation et qu’au final, on ne change pas beaucoup les traitements de ces malades. Cela veut dire qu’il ne faut pas s’acharner à aller voir partout de façon systématique.

C’est ce qui est recommandé pour la chirurgie de pontage (mais difficile à faire passer!) : chez un patient qui n’a pas d’antécédent d’AVC et pas de souffle carotidien, il est inutile de faire un Doppler carotidien avant de ponter.

Un autre message important est que les changements de comportement au quotidien même chez les sujets âgés peuvent modifier le pronostic.

 

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