Rome, Italie – L’existence d’une courbe en J entre PAS et PAD et évènements cardiovasculaires est confirmée chez les patients coronariens stables dans le registre international CLARIFY. Les courbes montrent un minimum d’évènements à 130 mm Hg de PAS, et entre 75 et 80 mm Hg de PAD. Ces résultats ont été présentés par le Pr Gabriel Steg (Hôpital Bichat, Paris) lors du congrès de l’European Society of Cardiology (ESC2016 ), et publiés simultanément dans le Lancet [1,2].
« Cette étude observationnelle, menée dans la vraie vie, chez des patients coronariens stables, traités contre l’hypertension, montre qu’une PAS basse (<120 mm Hg) et une PAD basse (<70 mm Hg) sont associées à un risque accru d’évènements cardiovasculaires, avec une nette courbe en J, non seulement pour le composite de décès CV, d’infarctus du myocarde, ou d’AVC, mais aussi séparément pour les décès CV, les décès toutes causes, les infarctus du myocarde ou les hospitalisation pour insuffisance cardiaque », résument les auteurs.
Une exception à la courbe en J, toutefois : les AVC, dont l’incidence cesse de diminuer mais ne remonte pas aux PAS et PAD les plus basses.
La courbe en J
La notion d’une relation « en J » entre PA et évènements CV est grosso modo admise, sur la base d’études contrôlées qui ne montrent plus de bénéfice en deçà de 140 mm Hg, et dont les analyses post-hoc suggèrent même, pour certaines, un effet délétère d’une baisse de PA trop marquée, en particulier chez les sujets à haut risque, présentant un antécédent CV ou un diabète.
Il reste cependant des arguments aux tenants du « lower is better », en particulier l’essai SPRINT , qui montre qu’une cible de PAS < 120 mm Hg est associé à une réduction des complications de l’HTA chez des patients à haut risque [3].
S’agissant spécifiquement des AVC, on trouve des résultats peut-être encore plus dispersés, certains suggérant là aussi une courbe en J, d’autres en faveur d’une décroissance continue d’incidence avec la PA, d’autres enfin, suggérant un plateau où la baisse supplémentaire de PA n’apporte plus rien.
Dans ce contexte, le registre CLARIFY n’a peut-être pas volé son nom.
| SPRINT vs. CLARIFY : anatomie d’un rétropédalage SPRINT est une grande étude internationale subventionnée par le NIH, mené chez 9300 participants avec une PAS > 130 mm Hg, traités ou non traités, de plus de 50 ans et avec au moins un facteur de risque supplémentaire (athérosclérose infra-clinique, Age > 75 ans, IRC, Risque cardiaque à 10 ans >15% avec le score de Framingham). |
CLARIFY est un registre international, ouvert dans 45 pays (pas aux Etats-Unis), et comptant plus de 32 000 patients coronariens stables (IDM documenté > 3 mois, sténose coronaire > 50% à l’angiographie, douleurs avec signes d’ischémie à l’ECG ou l’imagerie de stress, pontage ou angioplastie > 3 mois).
On note d’une part que ces patients ont été recrutés durant un intervalle de temps très court (novembre 2009 - juin 2010), et que dans chaque centre participant, il s’agit pratiquement de patients consécutifs.
On note d’autre part que le registre est purement observationnel, que la participation « n’interfère aucunement avec la prise en charge clinique, et n’implique aucun test, procédure ou traitement », précisent les auteurs.
On note enfin qu’une population de coronariens stables est particulièrement adaptée à la vérification d’une courbe en J puisque « le cœur est perfusé durant la diastole, et que sa perfusion pourrait être compromise aux PAD basses, en particulier chez les patients coronariens, à la fois du fait de la sténose coronaire qui réduit la pression de perfusion dans les territoires avals, et parce que l’autorégulation est altérée chez ces patients », rappellent les auteurs.
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Citer cet article: Vincent Bargoin. Pression artérielle du coronarien : ne pas passer en dessous de 120/70 mm Hg - Medscape - 30 août 2016.
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