Rome, Italie – « Nous avons fait l’hypothèse que la N-acétyl-cystéine (NAC) peut avoir un effet cardioprotecteur au moment de la prise en charge d’un infarctus en potentialisant l’effet des nitrés ou bien par sa qualité de piège à radicaux libres » a expliqué Sivabaskari Pasupathy (Adélaïde, Australie), lors de sa présentation de l’essai NACIAM aux congrès de l’European Society of Cardiology .
Apparemment, l’hypothèse ne date pas d’hier et déjà bon nombre d’essais ont été menés en ce sens avec la NAC sans résultat probants, dont l’essai ISLAND en 1996, a rappelé le Pr Michel Ovize (Lyon, France) qui commentait l’essai en séance plénière.
Rappelons aussi que la NAC (du fait de ses qualités antioxydantes) a été administrée de longue date et de manière empirique pour réduire le risque de néphropathie de contraste jusqu’à la preuve de son inefficacité dans le grand essai randomisé ACT en 2010.
Perfusion dès l’arrivée aux urgences
L’essai NACIAM est un essai randomisé australiens réalisé dans 3 centres et qui a inclus 76 patients dans les 12 h suivant un infarctus ST+ (délai moyen de 2,4h).
| Dès le diagnostic de STEMI, les patients étaient randomisés entre un groupe recevant : -NAC 20 mg/mn IV x 1 h puis 10 mg/mn x 47 h + trinitrine 2,5 µg/mn (48 h) -Placebo 40 mg/h x 1 h puis 20 ml/h x 47 h + trinitrine 2,5 µg/mn x (48 h) |
La NAC était administrée en IV avec les nitrés dès l’arrivée aux urgences, donc en amont de l’angioplastie. Le protocole consistait à mélanger de fortes doses de NAC avec de petites doses de nitrés.
Le critère de jugement est un critère d’imagerie IRM pratiquée à 5 jours et à 3 mois. Le critère primaire porte la surface de myocarde infarcie (%), le critère secondaire sur la quantité de myocarde sauvegardé comparativement au groupe contrôle.
« Dans les essais de cardioprotection, on estime généralement qu’une réduction d’un tiers de la taille de l’infarctus peut avoir une traduction clinique en terme de devenir du patient. Nous avons donc pris ce seuil pour valider l’hypothèse » a précisé l’oratrice.
Critère de jugement atteint sur 37 patients
A 5 jours, les investigateurs ont observé une réduction significative de 33% de la zone infarcie dans le groupe NAC comparativement au placebo et une surface de myocarde préservé également significativement majorée (d’autant plus que la revascularisation avait eu lieu précocement). Cependant, de manière assez surprenante, la zone à risque (œdème) ne différait pas entre les deux groupes, ce que n’a pas manqué de souligner le Pr Ovize.
Des résultats positifs donc, mais qui portent sur un si petit nombre de patients qu’on aura du mal à conclure. Dans ses commentaires, le Pr Ovize a, par ailleurs, souligné l’hétérogénéité de la population comprenant des patients TIMI 0-1 et 2-3 à l’arrivée. Ce qui signifie que certains patients avec une revascularisation spontanée ont déjà subi des lésions de reperfusion, difficile dans ces conditions de démontrer quoi que ce soit.
Moins critique, le Dr Jorge Belardi (Buenos Aires, Argentine) qui présidait la conférence de presse à lui, estimé que le cocktail NAC-Nitré est un protocole « Pourquoi pas », facile à administrer et sans aucun danger.
Du côté d’Adélaïde, en tous cas, le protocole « Pourquoi pas » a déjà été adopté.
| S Pasupathy n’a aucun conflit d’intérêt à déclarer. |
REFERENCE:
1-The early use of N-acétyl-cystéine with glycerik trinitrate in STEMI NACIAM trial: a pilot study. Hot line prevention strategies. ESC 28 août.
Actualités Medscape © 2016
Citer cet article: Dr Catherine Desmoulins. NACIAM, N-acétyl-cystéine et nitrés dans l’infarctus - Medscape - 29 août 2016.
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