L'efficacité de l'ablation de FA relève-t-elle de l'effet placebo ?

Vincent Bargoin avec John Mandrola

Auteurs et déclarations

1er août 2016

Ankara, Turquie –  Et si les résultats de l’ablation dans la fibrillation auriculaire (FA) relevaient de l’effet placebo ? Dans une lettre à l’éditeur de l’International Journal of Cardiology, des auteurs turcs soulèvent l’hypothèse [1]. Depuis la déconvenue enregistrée avec la dénervation rénale, il n’est effectivement pas facile de l’exclure.

On se souvient qu’en 2014, quand les premiers essais – non contrôlés – de la dénervation promettaient monts et merveilles pour le traitement de millions d’hypertendus résistants, quand l’industrie investissait massivement le secteur, et quand il se trouvait bien peu de cardiologues interventionnels pour douter de l’avenir de la technique – les hypertensiologues étaient sensiblement plus prudents – l’étude SYMPLICITY-HTN3 est venue jeter un gros pavé dans la mare : contrôlée versus une procédure comportant une « fausse dénervation » (sham), l’intervention n’a pas montré d’efficacité significative.

Si la question mérite d’être soulevée pour l’ablation de la FA, c’est que là aussi, on compte en millions de patients, mais qu’à la différence de la dénervation, l’ablation n’a jamais fait l’objet d’une étude contrôlée.

Une efficacité jamais prouvée dans une évaluation contrôlée

La première publication, impliquant des battements ectopiques au niveau des veines pulmonaires, remonte à 1998 : elle est due à l’équipe du Pr Haissaguerre à Bordeaux [2]. Comme on était sans doute moins exigeant à l’époque sur les critères de validation, on s’est passé d’étude contrôlée, et l’ablation s’est développée pendant 18 ans sans autre forme de question.  

Evidemment, de nombreux travaux ont malgré tout été produits, qui montrent une efficacité de l’ablation. Grosso modo, le seul point discuté aujourd’hui est un taux de récurrence jugé malgré tout problématique.

Selon le point de vue des auteurs turcs, l’efficacité de l’ablation n’est en fait que suggérée par ces travaux (et peut être un peu auto-suggérée).

 
Les études incluent-elles un effet placebo « positif » de l’ablation versus un effet nocebo de l’antiarythmique ?
 

Un exemple : l’étude franco-américaine A4 , qui compare l’ablation aux antiarythmiques.  Elle montre un taux de récidive à un an de 89% dans le groupe traité médicalement, contre 23% dans le groupe ablaté (1,8 procédures en moyenne) [3].

Mais, outre le fait que l’étude a été menée dans 4 centres très expérimentés, dans une population sélectionnée, que faut-il penser d’une évaluation sans holter,  quand l’étude canadienne DISCERN-AF montre, chez  50 patients implantés avec un moniteur cardiaque, que le ratio formes asymptomatiques/formes symptomatiques passe de 1,1 trois mois avant ablation, à 3,7 dix-huit mois après l’intervention ? [4]

Certes, si un patient présente une FA impactant sérieusement sa qualité de vie – et c’est en principe le cas lorsque l’ablation est envisagée – son quotidien sera amélioré. Et c’est d’ailleurs ce que montre A4 sur la qualité de vie. Mais quel est le bénéfice sur le pronostic à long terme ? Et le passage d’une FA ressentie à une FA ignorée, n’est-il pas suggestif d’un effet placebo quelque part dans le résultat ?

L’ablation suscite beaucoup d’attentes, et maximiserait l’effet placebo

Dans l’hypothèse d’un effet placebo, il faudrait alors que l’effet induit par l’ablation dépasse largement celui du médicament. Mais précisément, cette configuration est envisageable, la « lourde » procédure d’ablation ne pouvant être décidée, aussi bien côté médecin que côté patient, que sur la base d’attentes qui n’ont rien à voir avec celles que suscitent un traitement médicamenteux. En d’autres termes, la comparaison d’une intervention de haute technicité, menée sous anesthésie générale, et d’un médicament, n’élimine pas l’effet placebo, très différent dans un cas et dans l’autre.

On note en outre que, s’additionnant à un effet placebo de la « spectaculaire » ablation, un effet nocebo du médicament n’est pas exclu puisque les patients qui relèvent de l’ablation ont déjà été traités sans succès par antiarythmique.

Les études incluent-elles un effet placebo « positif » de l’ablation versus un effet nocebo de l’antiarythmique ?

En tout cas, dans une étude comme MANTRA-PAF , qui compare l’ablation aux antiarythmiques en première intention, c’est-à-dire chez des patients qui n’ont pas, préalablement, connu d’échec avec le médicament, les résultats mesurés au holter cette fois, sont beaucoup moins clairs. A 3, 6, 12 et 18 mois la charge en FA est équivalente dans les deux groupes. Ce n’est qu’à 24 mois que l’ablation prend l’avantage [5].

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