POINT DE VUE

Diabète gestationnel: des variants génétiques pour prédire les complications?

Pr Marie-France Hivert, Pr Ronan Roussel

Auteurs et déclarations

28 juillet 2016

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Les déterminants génétiques permettraient-il de mieux prédire le développement de complications ou d’un futur  diabète de type 2 chez les femmes enceintes? Ronan Roussel interroge Marie-France Hivert sur ses travaux présentés lors du dernier congrès de l’ American Diabetes Association (ADA) 2016.

Enregistré le 13 juin 2016, à la Nouvelle-Orléans, LA, É.-U.

TRANSCRIPTION

Ronan Roussel (RR): Bonjour, je suis le professeur Ronan Roussel, de l’Hôpital Bichat à Paris. Je suis heureux d’accueillir aujourd’hui sur le plateau de Medscape, au congrès de l’ADA à la Nouvelle Orléans, Marie-France Hivert, assistant professor à l’école de médecine de Harvard.

Objectifs de l’étude et population

RR: Vous avez présenté des résultats sur les déterminants génétiques du risque de diabète partagés en dehors et pendant la grossesse. [1] Alors qu’est-ce que cela signifie puisque la génétique est la même en dehors et pendant la grossesse?

Marie-France Hivert (MFH): Oui, il y a eu beaucoup d’investigations pour découvrir les déterminants génétiques, autant ceux du diabète de type 2 que ceux qui contrôlent le glucose et l’insuline, dans la population générale. Mais il y a eu très peu d’études qui ont été faites chez les femmes enceintes en particulier. Pendant la grossesse, il y a un changement majeur de la régulation du glucose et de l’insuline. De plus, une des choses qu’on voit chez toutes les femmes enceintes, c’est une diminution de la sensibilité à l’insuline; cela fait partie de la physiologie normale de la grossesse. Donc on était intéressé à comprendre si les déterminants génétiques qui sont connus hors grossesse sont aussi actifs pendant la grossesse, étant donné ces changements majeurs.

RR: Donc la population de cette étude était des femmes non diabétiques avant la grossesse et qui avaient développé, ou non pour les contrôles, un diabète gestationnel.

MFH: En effet, la population qu’on a étudiée est une cohorte de femmes enceintes au Canada qui étaient toutes en santé au début de leur grossesse, et une certaine proportion de ces femmes ont développé un diabète gestationnel.

Les variants déterminés dans le diabète de type 2 ont-ils une pertinence dans le diabète gestationnel?

RR: Comme vous l’avez mentionné, on connait déjà beaucoup de choses sur la propension génétique à développer du diabète, le diabète de type 2 commun. On sait qu’il y a une multitude de variants, certains plutôt associés avec une défaillance de l’insulinosécrétion, certains favorisant le développement de l’insulinorésistance. Est-ce que ces variants déterminés dans le diabète de type 2 ont une pertinence pour le diabète gestationnel?

MFH: Ce qu’on a trouvé, c’est qu’en groupe, ces variants [prédictifs de développer un] diabète de type 2 sont aussi prédictifs de développer un diabète gestationnel -- diabète gestationnel de type commun qu’on détecte par la mesure du glucose lors d’un test de tolérance orale. Mais on a été plus loin pour mieux comprendre les phénomènes d’insulinorésistance et de sécrétion d’insuline. On a sous-divisé les femmes selon que leur diabète de grossesse était causé par un défaut de sensibilité à l’insuline ou un défaut de sécrétion. Ce qu’on a trouvé c’est que les déterminants génétiques du diabète de type 2 sont surtout présents chez les femmes qui ont un défaut de sécrétion d’insuline. Et donc ces femmes seraient probablement plus à risque de développer un diabète de type 2 après leur grossesse, même si elles étaient tout à fait normales avant leur grossesse.

RR: Comment vous y êtes pris pour séparer cette population de femmes avec diabète de la grossesse, plutôt sur le versant « insulinosécrétion-défaillante » ou plutôt « insulino-résistance majorées », au cours de leur grossesse? Et quelle est la proportion plutôt de l’un ou plutôt de l’autre, même si j’imagine qu’il y a un mixe des deux?

MFH: On a basé nos sous-catégories en utilisant des mesures répétées de glucose et d’insuline pendant le test oral de glucose, puis on a dérivé des indices qui sont validés. On a trouvé qu’environ 50% des femmes avec un diabète gestationnel avait surtout un défaut de résistance ou un défaut de sensibilité à l’insuline, et donc il y avait une résistance augmentée. Environ 30% avaient un défaut isolé de sécrétion d’insuline, puis 20% avaient les deux défauts qui semblaient contribuer à la pathologie du diabète gestationnel.

RR: Et avant d’évoquer les effets des déterminants génétiques, est-ce que les facteurs classiques de diabète, en particulier l’indice de masse corporelle, permettaient avant la grossesse ou précocement dans la grossesse, de classer les femmes en fonction de ces défauts?

MFH: En effet, les femmes qui avaient un défaut de sensibilité à l’insuline avaient un indice de masse corporelle plus élevé que les autres catégories. La chose qu’il faut aussi souligner, et qui est dans l’article que nous avons publié cette année dans Diabetes Care [2], c’est que ces femmes qui ont un défaut de sensibilité à l’insuline sont aussi celles qui sont plus à risque de complications du diabète gestationnel -- donc d’avoir des bébés plus gros à la naissance, d’avoir plus de risque de nécessiter une césarienne -- même si on corrige leur indice de masse corporelle. Donc la prochaine étape serait d’essayer de comprendre quels sont les facteurs qui contribuent à cette résistance à l’insuline ou défaut de sensibilité à l’insuline pendant la grossesse, et de savoir si quand on les comprend mieux, est-ce qu’on pourrait les traiter. Parce que toutes les femmes avec un diabète gestationnel qui étaient inclues dans l’étude ont été traitées, et traitées de la même façon. Les femmes avec un défaut de sécrétion n’avaient pas ce niveau de complication, le traitement du glucose a réduit leurs complications; mais le traitement du glucose chez les femmes avec un défaut de sensibilité ne semble pas complètement normaliser leur risque de complications.

Quel intérêt en pratique clinique ?

RR: On comprend bien que c’est pour mieux comprendre ce qui se passe et éventuellement les complications pour le bébé à naitre. Est-ce que d’un côté pratique on peut imaginer que la détermination génétique peut précocement, et même avant la grossesse puisque les gènes sont déjà là, avoir un impact clinique pour mieux classer les femmes? Aujourd’hui, on fait une HGPO de façon quasiment universelle lors de la grossesse. À quoi bon prédire les choses? Ou est-ce que vous pensez que la pertinence sera un jour que, oui, il faudra aller dans cette direction-là?

MFH: Je pense que pour ce qui concerne les femmes qui développent un diabète gestationnel, ce serait bien de catégoriser, et les gènes pourraient être une façon d’aider à catégoriser. Il semble que ces femmes qui ont un défaut de sécrétion et qui portent aussi une augmentation des gènes qui prédisposent au diabète de type 2, si on les traite de façon normale, elles ne développeront pas de complications. On pourrait dont peut-être relâcher un peu leur suivi tout en contrôlant très bien leur glucose. Mais ce qui va être important ce sera de les suivre après la grossesse pour détecter si elles développent un diabète de type 2. Concernant les autres femmes qui ont un IMC élevé et une sensibilité à l’insuline diminuée, il faudrait peut-être les contrôler plus agressivement ou découvrir quels autres facteurs contribuent aux complications.

RR: D’accord. Donc la perspective clinique n’est peut-être pas tant d’identifier très tôt mais plutôt d’orienter la prise en charge thérapeutique et de faire porter les efforts là où ils sont le plus efficaces.

MFH: On a vu aussi que les gènes de diabète de type 2 prédisent qui va développer le diabète gestationnel dans toute la population, mais la plupart du temps les facteurs cliniques sont aussi une bonne façon de prédire. Dans une prochaine étude il faudrait comparer les deux approches, seulement par génétique versus génétique en plus des facteurs cliniques.

RR: Oui, il n’y a pas de raison effectivement de renoncer aux facteurs cliniques, auxquels de toute façon on aura accès comme initialement. Je vous remercie beaucoup pour cette présentation et à très bientôt.

 

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