Cas clinique: fracture de hanche bilatérale chez un homme âgé

Drs Monique Bethel et Laura Carbone

Auteurs et déclarations

17 août 2016

Discussion

Bien que l’ostéoporose soit une affection banale chez les personnes âgées, elle demeure moins fréquente chez les hommes que chez les femmes. En conséquence, les cliniciens peuvent ne pas diagnostiquer facilement les hommes à haut risque d’ostéoporose, d’où l’absence de prévention des complications majeures que sont les fractures de hanche.

Lors de l’évaluation des patients masculins ayant une ostéoporose connue et se présentant avec des fractures bilatérales, comme dans le cas exposé ici, l’élimination des causes secondaires est importante. Les causes secondaires rassemblent toutes les affections spécifiques ou les thérapeutiques qui peuvent induire une perte osseuse. De nombreuses causes peuvent entraîner une perte de tissu osseux, mais les étiologies importantes à envisager chez un homme âgé sont: la déficience en testostérone, en vitamine D, une hyperparathyroïdie, une hypercalciurie, une affection rénale sous-jacente, une hyperthyroïdie, le myélome multiple, ainsi qu’une histoire de cancer prostatique (avec utilisation d’antiandrogènes).

La batterie de tests de laboratoire effectuée dans ce cas indique que l’on peut écarter un hypogonadisme, une néphropathie, une ostéogénèse imparfaite, un myélome multiple, une hyperparathyroïdie, une hypercalciurie et une hyperthyroïdie. Par conséquent, dans ce cas clinique,  la cause la plus probable d’ostéoporose est la corticothérapie au long cours. En outre, l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes a été décrite comme un important facteur de risque de fracture du fémur chez l’homme.

Bien que l’ostéoporose soit moins fréquente chez l’homme, un tiers au moins de fractures de hanche se produit chez l’homme. On pense, de plus, que l’incidence des fractures de la hanche chez l’homme va augmenter plus vite que chez la femme. Cependant, les hommes sont moins souvent traités pour une ostéoporose que les femmes, même après une fracture.

Les bisphosphonates sont utilisés couramment dans le traitement de l’ostéoporose. Les fractures de hanche ont tendance à diminuer aux États-Unis et dans d’autres pays industrialisés, en partie du fait de l’utilisation des bisphosphonates pour le traitement de l’ostéoporose  et de l’ostéopénie.

Dans les années 2000, de nombreuses observations de fractures atypiques du fémur (FAF) ont été décrites chez des patients traités par bisphosphonates, soulevant la question de l’innocuité à long terme de ces traitements. L’une des premières descriptions de ces FAF portait sur une série de 9 patients traités par alendronate, avec des durées allant de 1 à 8 ans et dont l’un des cas était un homme.

Les bisphosphonates sont des médicaments anti-résorptifs de l’ostéoporose dont l’action inhibe l’activité de résorption ostéoclastique. Cet effet pourrait passer par une augmentation  de l’apoptose ostéoclastique mais cela n’est pas prouvé. Ensemble, ces actions peuvent induire une augmentation de la masse osseuse et entraîner une diminution du risque fracturaire, ce qui fait que ces médicaments sont volontiers utilisés dans le traitement de l’ostéoporose.

Cependant, l’activité ostéoclastique est utile pour réparer les microfractures ou petites imperfections de l’os qui se développent avec le temps. En raison de l’accumulation de ces microfissures, la force de l’os diminue, tandis que la masse osseuse peut être stable ou même augmenter. L’accumulation de ces microfissures peut contribuer à des FAF chez des sujets sous bisphosphonates. Ceci a été bien démontré chez l’animal mais moins bien chez l’homme. Ces fractures se produisent au niveau de la diaphyse sub-trochantérienne/proximale lors d’un traumatisme minime ou en l’absence de traumatisme. Elles ont un aspect radiographique caractéristique. Typiquement, une ligne de fracture orientée transversalement (de 0 à 30° de l’horizontale) prend naissance sur la corticale latérale, accompagnée d’un épaississement focal cortical. Si la fracture intéresse le cortex médian, l’angle peut être plus oblique.

Il faut noter que la fracture n’est jamais comminutive même lorsque qu’elle intéresse les deux corticales. Des douleurs prodromiques de la cuisse, quelques jours à quelques semaines avant la fracture, ont été décrites mais les patients peuvent n’avoir que des signes minimes ou être totalement asymptomatiques. De fait, chez  des patients sous bisphosphonates au long cours, toute douleur inexpliquée de la cuisse doit attirer l’attention. Notons aussi que la présence d’une FAF est souvent associé à une  FAF contro-latérale. C’est la raison pour laquelle, tout patient ayant présenté une FAF doit bénéficier dans son exploration, de radiographies du fémur contro-latéral.

À ce jour, le seul facteur de risque connu est la prise de bisphosphonates. Quelques observations éparses ont décrit des fractures atypiques chez des patients sous denosumab (Prolia ®) un activateur des récepteurs NK kappa RANK (RANK-L) avec un mécanisme d’action similaire à celui des bisphosphonates, suggérant que d’autres médications anti-résorptifs de l’ostéoporose pourraient augmenter le risque de cette complication.

En cas de survenue d’une FAF, les bisphosphonates doivent être arrêtés immédiatement et ne plus être prescrits, comme c’est le cas dans l’observation exposée ci-dessus. Cependant, ces sujets demeurent exposés à un risque significatif de fractures de fragilité ou de retard de consolidation/ ou de cal vicieux et peuvent nécessiter d’autres médications afin d’augmenter la masse osseuse et/ ou de favoriser la consolidation.

Dans de tels cas réfractaires, le tériparatide, un analogue de l’hormone parathyroïdienne, a montré son efficacité concernant l’augmentation de la masse osseuse. Le tériparatide est un médicament injectable quotidiennement contre-indiqué chez les patients qui ont un risque accru d’ostéosarcome, ainsi que ceux qui ont été irradiés ou qui ont une maladie de Paget. Il n’est pas, non plus, indiqué chez l’enfant ou chez les patients ayant une hyperparathyroïdie ou une hypercalcémie. L’utilisation de tériparatide est limitée à deux ans.

Les bisphosphonates s’accumulent dans l’os et peuvent être relargués lentement jusqu’à 7 ans après l’arrêt du médicament ; c’est la raison pour laquelle beaucoup de cliniciens réajustent l’utilisation de bisphosphonates après environ 5 ans de thérapeutique. Chez les patients qui sont toujours considérés comme à haut risque de fracture, on peut continuer le bisphosphonate, alors que chez ceux qui présentent un risque faible, on peut arrêter le traitement et le reprendre après une fenêtre thérapeutique.

Au total, il faudra se souvenir que les bisphosphonates, pierre angulaire du traitement de l’ostéoporose, peuvent avoir de sévères effets secondaires, comme les FAF. Les cliniciens doivent être conscients de cette complication sévère, des signes et des symptômes et d’adapter périodiquement les bénéfice-risque du traitement continu des bisphosphonates dans le temps.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....