POINT DE VUE

LDL cholestérol: pourquoi les objectifs sont-ils si difficiles à atteindre dans la pratique?

Pr Jean-François Gautier, Pr Ronan Roussel

Auteurs et déclarations

7 juillet 2016

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Enregistré le 13 juin 2016, à la Nouvelle-Orléans, LA, É.-U.

Une étude menée à l’hôpital Lariboisière montre que les objectifs de LDL cholestérol en prévention secondaire tels que préconisés par les recommandations européennes sont loin d’être atteints. Problème de compliance, d’intolérance aux statines, de dosage? Jean-François Gautier, qui a présenté les résultats lors dernier congrès de l’ American Diabetes Association (ADA) 2016, fait le point sur la question avec Ronan Roussel.

TRANSCRIPTION

Pr Ronan Roussel (RR): Bonjour, je suis Ronan Roussel, professeur de diabétologie à l’Hôpital Bichat, à Paris. J’ai le plaisir d’interroger aujourd’hui, en direct du congrès américain de l’ADA à la Nouvelle Orléans, le professeur Jean-François Gauthier, également diabétologue à Paris, à l’Hôpital Lariboisière.
Jean-François, tu présentais aujourd’hui des résultats sur la pratique clinique au sein de ton service concernant l’usage des hypolipémiants et en particulier des statines, sur la façon dont on n’atteignait ou pas les objectifs. Est-ce que tu peux nous résumer cela en une minute? [1]

Pr Jean-François Gautier (JFG): À l’Hôpital Lariboisière, nous avons mis en place un centre de prise en charge ambulatoire multidisciplinaire des patients diabétiques (avec des cardiologues, des ophtalmologistes etc.) et avec un dossier patient complètement informatisé. Nous avons voulu faire le point concernant les objectifs en LDL des patients en prévention secondaire, pour savoir si oui ou non nos patients étaient aux objectifs en accord avec les recommandations européennes publiées en 2011, à savoir un LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g/L chez les patients qui ont déjà présenté un événement cardiovasculaire. [2]  On avait à peu près 3600 individus qui avaient un dossier parfaitement complet. Grosso-modo, on se rend compte que seulement 35% des patients ont un LDL-cholestérol en dessous de 0,7 g/L. Et si on prend également les patients qui sont néphropathes (il y en avait un peu plus), qui sont considérés à très haut risque cardiovasculaire, et bien seulement 19% d’entre eux étaient aux objectifs en terme de LDL-cholestérol.

RR: C’est un travail introspectif qui aboutit finalement à une impression de perte de chance pour le patient. Je pense que ce sont des observations qui sont très généralisables. Est-ce que c’est une question d’oubli du médecin d’intensifier ou même d’introduire la statine? Quels sont les mécanismes finalement derrière ça?

JFG: Oui c’est extrêmement important de savoir si oui ou non les patients étaient sous traitement ou pas. On avait ces données-là, et grosso-modo, 90% de nos patients (pour les individus en prévention secondaire) avaient une statine. Donc là on peut dire que non, le problème n’était pas la prescription de statine. Mais quand on dissèque un peu le type de statine, et bien on voit que seul 40% des patients étaient sous statine de forte intensité à bonne dose, et que pour le reste, c’était des statines de moyenne ou faible intensité. Alors je ne sais pas pourquoi. Est-ce que c’est une inertie des médecins? Ou est-ce une mauvaise tolérance qui empêche les médecins d’augmenter la dose de statine? Ça, nous ne l’avons pas évalué.

RR: Aviez-vous un recul permettant de voir si chez ces patients qui n’étaient pas l’objectif, il y avait une intensification progressive et qu’on était juste en chemin de l’intensifier?

JFG: Ce sera la prochaine publication, bien sûr on le fera. Mais là il s’agissait d’une cartographie, d’une photographie transversale. Mais pour en revenir aux néphropathes, il est intéressant de voir qu’un tiers des patients n’étaient pas traités, n’avaient aucun traitement hypolipémiant; donc là, c’est un problème de prescription.

RR: En même temps, la conviction sur les néphropathes est plus tardive. Pendant longtemps, on a eu l’impression que les statines marchaient de façon quasi universelle, sauf chez les néphropathes. C’est assez récent qu’on a une preuve.

JFG: Oui c’est vrai, mais quand on regarde les recommandations européennes, les néphropathes sont considérés comme des individus à très haut risque cardiovasculaire, donc ils doivent avoir ce même objectif en termes de LDL-cholestérol.

RR: D’accord. Et pour certains, peut-être c’est vrai aussi du risque pour les néphropathes, le problème de la prescription de statines n’est pas juste une question de médecin. Il y a aussi des intolérances. Est-ce que vous avez pu creuser, ou est-ce que vous pourrez creuser de ce côté-là, pour en savoir plus?

JFG: Oui. Il faudrait qu’on fasse une analyse assez spécifique, ciblée. Il y a clairement le problème de tolérance, et puis il y a aussi des problèmes de compliance au traitement, comme n’importe quel autre traitement dans les maladies chroniques. On envisage de distribuer aux patients, lors de notre prochaine évaluation, pour un temps donné, un questionnaire de compliance et de tolérance.  

RR: Cette nouveauté -- votre dossier informatisé -- qui a permis cette exploitation, pourrait-il être modifié pour envoyer des informations au médecin, pour lui dire « attention, là il n’y a pas de statine, c’est quand même un peu bizarre avec une filtration à 40 etc.». Est-ce que c’est faisable? Est-ce que ce serait utile, ou est-ce que la technologie n’est pas la solution universelle?

JFG: Non, ce n’est pas la solution universelle, mais on pourrait quand même imaginer que quand le médecin ouvre le dossier patient sur son ordinateur, il y ait des warning, des pop-ups qui disent « il n’a pas eu son fond d’œil, attention son LDL n’est pas aux objectifs, il n’a pas eu sa microalbuminurie etc.». On peut tout à fait envisager ça. On l’a envisagé, d’ailleurs, mais je pense que c’est déjà une [première] étape d’avoir un logiciel qui a été adapté localement. À mon avis ce serait très utile, pas forcément en fin de consultation, mais au moment où on ouvre le dossier patient.

RR: En préparation à la consultation.

JFG: Exactement.

RR: D’autres hypolipémiants vont arriver probablement sur le marché -- des anticorps monoclonaux injectables -- donc des traitements beaucoup plus lourds d’utilisation et certainement beaucoup plus onéreux. Est-ce que ça permet d’identifier une cible de patients ou c’est prématuré de dire cela?

JFG: Je pense que lorsqu’on [compare] les patients qui sont aux objectifs par rapport ceux qui ne le sont pas, parmi ces derniers, il y en a qui sont quand même traités et qui ont la dose maximum de statine ou qui ont des statines de forte intensité. Très certainement, une fois qu’on aura réglé le problème d’inertie thérapeutique et de compliance, il y aura de la place pour des médicaments beaucoup plus puissants en termes de baisse du LDL-cholestérol, à condition qu’on garde ces seuils.

RR: Les patients nous voient, voient leurs diabétologues dans votre centre, mais voient aussi leur cardiologue, parfois leur néphrologue, certainement leur médecin de famille, et le discours n’est pas toujours homogène. Il m’est arrivé qu’en consultation, je sois surpris de voir que la dose de statine a été abaissée, par exemple. Et je m’en étonne, pense à un problème de tolérance, mais non, « c’est parce que on m’a dit que le chiffre était bien, on a pu baisser, voire arrêter la statine », ce qui bien sûr n’est pas une solution sur le long terme. Est-ce que cela pourrait être aussi une explication de ces écarts aux recommandations? On ne maitrise pas tout dans le suivi du patient…

JFG: Oui je crois que c’est une explication tout à fait plausible. On ne l’a pas testée dans notre cohorte, mais très clairement, le fait d’avoir plusieurs interlocuteurs médicaux [peut jouer]… et c’est vrai aussi pour les traitements antidiabétiques. On a également des adaptations de doses de médicaments qui ne sont pas forcément celles qu’on aurait faites.

RR: Entendu. Encore bravo pour ce travail qui permet d’avoir un retour sur son activité et qui certainement permettra d’évoluer dans le sens d’une meilleure qualité des soins. Merci beaucoup

 

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