5 situations en médecine d’urgence où le mieux est l’ennemi du bien

Pas de baisse systématique de la pression artérielle pour les AVC

Devant un AVC – qu’il soit hémorragique ou ischémique –faire baisser la pression artérielle ne doit pas être systématique et les objectifs doivent rester limités.

Les hématomes intracrâniens

« Le contrôle de la pression artérielle dans les AVC est un sujet délicat, en particulier pour les hématomes intracrâniens : ces accidents hémorragiques sont en effet dotés d’un pronostic sombre (35 à 52 % de mortalité soit 3 à 5 fois plus que les AVC ischémiques). Tout doit se jouer très vite car au cours des 3 premières heures le volume de l’hématome augmente en moyenne d’un tiers. C’est donc pendant ce délai qu’il est essentiel de limiter la croissance de l’hématome et de prévenir les facteurs d’agression cérébrale secondaires d’origine systémique (ACSOS) », analyse le Dr Yann L’Hermitte (SAMU 77). « Parmi les facteurs pronostiques de l’AVC hémorragique, la taille de l’hématome est particulièrement importante, en effet s’il est supérieur à 11 ml, le risque de décès est multiplié par 3,5 et lorsqu’il est de plus de 30 ml, un patient sur deux décède.

Depuis la publication en 2013 des résultats de l’étude INTERACT2 [1,2], l’objectif tensionnel systolique a été établi à 140 mmHg dans les 6 heures suivant l’accident, même si cette option thérapeutique n’était pas tout à fait significative et que d’autres études n’ont pas conclu à même seuil (ICH ADAPT). Mais faut-il encore abaisser les objectifs ? Non, si l’on en croit l’essai ATACH-II publié à l’occasion du congrès ESOC en mai 2016 : en effet aucune différence en terme de devenir n’a été notée entre les deux groupes (objectif PAS <110 ou 140 mmHg) ».

Les AVC ischémiques

« Parmi les facteurs pronostics de l’AVC ischémique, on retient ceux qui interfèrent dans une cascade aggravante : une pression artérielle systolique > 150 mmHg facteur indépendant mais qui participe aussi, la vasodilatation cérébrale, l’augmentation du volume sanguin cérébral et une pression intracrânienne élevée .

Une PA élevée augmente le risque d’œdème cérébral et de récurrence d’AVC.

Mais il ne faut pas non plus faire baisser trop la PAS car en cas d’occlusion artérielle un réseau de collatérales de compensation s’ouvre et il est nécessaire pour améliorer la vascularisation.

Les recommandations de la AHA/ASA datées de 2013 précisent « chez les patients très hypertendus ne bénéficiant pas d’une fibrinolyse, un objectif tensionnel de 15 % inférieur à la pression artérielle à l’entrée est raisonnable pendant les 24 premières heures, mais aucun traitement n’est nécessaire si les chiffres sont < 220/120 mmHg. En cas de fibrinolyse, ces valeurs sont de 185/110 mmHg ».

REFERENCES :

1. Anderson C, Heeley E, Huang Y et coll. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65. doi: 10.1056/NEJMoa1214609. Epub 2013 May 29

2. Butcher K, Jeerakathil T, Emery D et coll. The Intracerebral Haemorrhage Acutely Decreasing Arterial Pressure Trial: ICH ADAPT. Int J Stroke. 2010 Jun;5(3):227-33. doi: 10.1111/j.1747-4949.2010.00431.x

Citer cet article: Dr Isabelle Catala. 5 situations en médecine d’urgence où le mieux est l’ennemi du bien - Medscape - 30 juin 2016.