POINT DE VUE

Diabète de type 1: les 4 points à retenir de l’actualité

Pr Alfred Penfornis, Dr Michael Joubert

Auteurs et déclarations

23 juin 2016

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Enregistré le 13 juin 2016, à la Nouvelle-Orléans, LA, É.-U.

En direct du congrès de l’ American Diabetes Association (ADA), Alfred Penfornis et Mickael Joubert commentent les études qui ont retenu leur attention dans le traitement du diabète de type 1.

TRANSCRIPTION

Alfred Penfornis (AP): Bonjour et bienvenue à cette émission Medscape. Nous sommes à la Nouvelle Orléans, pour le congrès annuel de l’ADA, au cours duquel, comme très souvent, il y a eu un certain nombre d’études dans le diabète de type 1. Nous allons en commenter quelques-unes avec Michael Joubert (MJ) qui est praticien hospitalier dans le service de diabéto-oncologique du Centre Hospitalier Universitaire de Caen. Moi-même, je suis professeur d’endocrinologie à l’Université Paris-Sud, et je dirige le service de diabéto-endocrinologie du Centre Hospitalier Sud Francilien de Corbeil-Essonnes.

1. La boucle fermée

AP: Ce dont on parle de plus en plus dans diabète de type 1, et que nous et surtout nos patients attendons, c’est la boucle fermée. On voit des avancées tous les ans, de congrès en congrès. Mickael, qu’est-ce qui a retenu ton attention cette année?

MJ: L’ADA, c’est classiquement un congrès où il y a beaucoup de [présentations sur la] technologie et cette année nous n’avons pas été déçus. Il y avait de nombreuses communications dans une session entièrement dédiée à la boucle fermée.[1,2] Le tournant cette année est que jusqu’à présent les systèmes en boucle fermée […] étaient comparés à des systèmes classiques de pompe, ou pompe avec capteurs pour le mieux. Maintenant, on a changé de paradigme et on est entré dans l’ère de l’étude contre des comparateurs actifs. Les systèmes de boucle fermée se comparent désormais à des systèmes hybrides (qui sont d’ailleurs déjà commercialisés, notamment en France), les hypo minimizers, c’est-à-dire des pompes qui permettent de proposer un arrêt hypo-automatique ou un arrêt prédictif. […][3]

On a même eu une étude où deux systèmes de boucle fermée étaient comparés l’un avec l’autre: d’une part, la boucle fermée mono-hormonale avec uniquement de l’insuline, comparativement à la boucle fermée bi-hormonale (insuline-glucagon), où il y a en fait deux pompes à insuline. [4]

AP: L’une contenant du glucagon?

MJ: Oui. L’une contient de l’insuline, l’autre du glucagon. C’est un système qui permet généralement d’avoir un objectif glycémique plus proche de la normoglycémie puisqu’on peut se rattraper, avec le glucagon, si on a mis un peu trop d’insuline; donc les algorithmes d’insuline peuvent être un peu plus agressifs. Ces deux systèmes ont été comparés avec un objectif glycémique qui n’était pas très strict, donc dans cette étude les deux systèmes avaient une efficacité similaire. Mais ce qui m’a marqué, c’est que maintenant dans toutes les études, on est passé à une phase où il y a aussi des algorithmes qui sont comparés l’un contre l’autre. Je pense qu’on est dans une phase où les choses vont s’accélérer et on a bon espoir d’avoir des systèmes qui seront commercialisés dans les quelques années à venir.

AP: Oui, c’est ce qu’on espère tous. On est maintenant persuadés que ça va venir, mais ça n’existe pas encore tout-à-fait. Ce n’est pas commercialisé, même s’il y a lhypo minimizer qui est la toute première étape.

2. Mesure continue du glucose ; Étude DiaMonD

AP: Ce qui est commercialisé, mais malheureusement pas encore remboursé en France, c’est la mesure continue du glucose. Là aussi, […] il y a eu du nouveau.

MJ: Tout à fait. Il y a eu une étude très importante (l’étude DIaMonD [5]) qui s’est intéressée à l’impact du capteur de glucose en continu chez les patients qui sont en multi-injection.

AP: Oui parce que jusqu’à présent les études avaient été conduites essentiellement chez des patients qui étaient sous pompe à insuline…

MJ: Tout à fait. C’est vrai qu’on a toujours l’idée que le bénéfice du capteur va être plus grand chez les patients qui ont la pompe parce qu’en fonction des observations et des variations glycémiques, ils peuvent plus facilement faire des bolus correctifs, faire des basales temporaires, donc monitorer en temps réel leur débit d’insuline (ce qui est plus difficile à faire en multi-injection). Mais on n’avait pas vraiment la réponse à cette question. Donc cette étude (qui a été menée chez près de 200 patients randomisés soit pour avoir un système de capteurs sur une période de six mois, soit pour continuer à faire des autocontrôles glycémiques capillaires classiques), a montré que les patients en multi-injection qui bénéficiaient du capteur ont eu une baisse d’hémoglobine glyquée de l’ordre de 0,6% au terme des six mois, avec des critères CGM; le temps passé dans la cible était bien sûr augmenté, [avec] une diminution des hypoglycémies et des hyperglycémies. Donc finalement un résultat similaire.

AP: Le 0,6% c’est finalement ce qu’on retrouvait aussi dans les études chez les patients traités par pompe à insuline…

MJ: Exactement. On a donc la bonne surprise de voir que les capteurs peuvent être également très efficaces chez les patients qui sont en multi-injection.

AP: C’est effectivement une bonne nouvelle, puisque pour l’instant, on les réservait un peu plus pour les patients sous pompe à insuline pour les raisons que tu as explicitées.

3. Lecteur glycémique sans piqûre FreeSTyle Lite TM

AP: De mon côté, j’ai assisté à une présentation un peu en marge du congrès de l’ADA, puisque c’était un symposium organisé par Abbott sur leur système FreeSTyle LiteTM. [6,7] C’est un système de mesure du glucose sous-cutané qui est souvent présenté comme un système permettant de ne pas se piquer le bout des doigts, mais qui est beaucoup plus que ça; c’est finalement une mesure continue: il faut se scanner, être proactif pour avoir les données. On a, bien entendu, la mesure continue sur l’écran, on a les huit heures qui précèdent et des flèches de tendance.  

Les auteurs ont présenté les résultats d’un travail fait chez des patients diabétiques de type 1, qui étaient bien équilibrés, qui faisaient un certain nombre d’hypoglycémie mais qui tous ressentaient leurs hypoglycémies. Ceux qui ne ressentaient pas leurs hypoglycémies étaient exclus et le critère principal était le temps passé en hypoglycémie. Donc plusieurs centaines de patients ont été randomisé dans chacun des bras, certains dans un groupe avec l’auto-surveillance glycémique conventionnelle et dans l’autre bras avec le FreeSTyle LiteTM. Les résultats étaient tout à fait intéressants avec une diminution de 40% du temps passé en hypoglycémie et des événements hypoglycémiques chez les patients qui avaient le FreeSTyle LiteTM. Donc là aussi, le système avait été présenté un peu au début comme permettant de ne pas se piquer le bout des doigts, mais il va beaucoup plus loin que ça. Et on espère qu’il pourra être prochainement commercialisé et venir aider nos patients à faire moins d’hypoglycémies.

MJ: Tout à fait.

4. Analogues de l’insuline ultra-rapides ; Combinaisons thérapeutiques

AP: Avant de clore cette émission sur l’étude en diabète de type 1, notons qu’il n’y a pas eu que la technologie. On a assisté également à une session sur des nouvelles molécules, des nouveaux analogues de l’insuline plus rapides….

MJ: Oui, tout à fait. Les différents acteurs de l’insuline sont tous en train de développer des insulines ultra-rapides. [8,9,10]  Elles sont donc plus rapides que les analogues qu’on connait aujourd’hui, elle ont des cinétiques beaucoup plus favorables avec un passage plasmatique plus précoce et une diminution de la concentration plasmatique plus rapide après l’injection, avec des effets tout à fait intéressants sur la glycémie postprandiale qui est mieux contrôlée par ces systèmes; aussi un moindre risque d’hypoglycémie tardive, comme on peut le voir chez nos patients. On est encore pour le moment à des études assez précoces. Il y a eu beaucoup de posters sur la pharmacocinétique, et des études d’intervention avec des repas-tests qui montrent vraiment qu’on contrôle mieux les glycémies postprandiales avec ces analogues ultra-rapides de l’insuline. Ceux-ci auront très certainement un intérêt tout particulier dans les pompes à insuline.

AP: Oui, bien sûr.

MJ: Cela n’a pas encore été testé.

AP: Et enfin, il a été présenté également au cours de cette session, des études dans lesquelles on rajoutait des antidiabétiques (oraux ou injectables) actuellement commercialisés dans le diabète de type 2. Il y a eu cette étude [11] qui nous a montré l’association insuline + liraglutide + dapagliflozine, avec une amélioration du temps passé dans la cible normoglycémique, une diminution des hyperglycémies sans augmentation d’hypoglycémies et des courbes CGM assez impressionnantes. Alors il faudrait que cela soit confirmé. Il y a actuellement plusieurs études à large échelle qui essaient d’évaluer l’effet des gliflozines dans le diabète de type 1, avec quand même une alerte extrêmement importante, c’est-à-dire un excès de risque d’acidocétose euglycémique [12] dont les mécanismes commencent à être un peu décortiqués. Mais on va suivre cela avec beaucoup d’attention.

Il y a donc beaucoup d’espoir pour nos patients qui ont un diabète de type 1. On espère pouvoir vous parler de l’avancée de toutes de ces nouveautés lors de prochaines émissions Medscape. Merci beaucoup de votre attention.

 

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