POINT DE VUE

Cancer du sein, tumeurs cérébrales et hématologie: quelles nouveautés?

Pr Jean-Yves Pierga

Auteurs et déclarations

14 juin 2016

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Enregistré le 7 juin 2016, à Chicago, É.-U.

En direct du congrès annuel de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2016, le Pr Jean-Yves Pierga commente les études retenues par le comité de sélection en session plénière, notamment sur le cancer du sein, les tumeurs cérébrales, l’hématologie et les tumeurs pédiatriques.

TRANCRIPTION:

Bonjour, je suis Jean-Yves Pierga, oncologue médical à l’institut Curie, à l’Université Paris Descartes. Cet ASCO 2016 a été particulièrement riche. On pourra parler des avancées en immunothérapie qui couvrent l’ensemble des thématiques, mais mettre aussi en avant ce qui a été sélectionné par le comité de l’ASCO à la session plénière, qui couvrait à la fois le cancer du sein, les tumeurs cérébrales, l’hématologie et les tumeurs pédiatriques.

Dans le domaine de l’immunothérapie, on voit que les choses évoluent rapidement et on peut prendre l’exemple du cancer de la vessie avec la mise en avant d’anti-checkpoints qui ont montré leur efficacité dans ce type de cancer, avec la mise sur le marché de l’atezolizumab en première ligne. [1] Alors que les dermatologues ont maintenant tout un panel de traitements à leur disposition pour les mélanomes, on voit qu’il faut essayer de trouver à la fois les biomarqueurs et les stratégies à mettre en place. On peut citer quelques niches nouvelles, en particulier les tumeurs de Merkel qui sont des tumeurs rares également liées à un virus et pour lesquelles on voit aussi des signaux forts apparaitre avec des immunothérapies -- ce qui est cohérent avec ces tumeurs liées à des infections virales, donc avec des remaniements géniques peut-être plus importants et donc cibles de ces immunothérapies. En digestif, on peut citer également les tumeurs du canal anal: là aussi il y a des infections de type HPV où on voit des réponses avec ces immunothérapies, ces anti-checkpoints.

Cancer du sein

Dans le cancer du sein, nous avons eu cette année la confirmation du rôle des inhibiteurs de kinases cycline-dépendantes, en particulier le chef de file, le palbociclib, dont on attendait les résultats au cours d’une phase 3 en première ligne métastatique pour des cancers du sein hormonaux dépendants, exprimant les récepteurs hormonaux. [2] On a vu un bénéfice clair en terme de survie sans progression dans cette forme de cancer avec l’association letrozole + palbociclib comparé à du letrozole seul en première ligne. La survie sans progression est passée de 14 mois à 24 mois, soit plus de 10 mois de différence avec, en plus de cette efficacité, un profil de tolérance relativement bon par rapport à des traitements que l’on peut utiliser en première ligne ; on retrouve essentiellement les neutropénies de III-IV que l’on peut rencontrer avec ce type de médicament, mais avec des complications infectieuses dans ce cas beaucoup plus rares (seulement 1 à 2% de neutropénie fébrile). Cela devient donc maintenant un nouveau standard de traitement en première ligne, c’est le cas en termes d’enregistrement aux États-Unis. Cela a en effet été confirmé aux États-Unis, maintenant le problème est l’accès de ce type de médicament en dehors d’ATU de cohorte en France. On attend de voir les autorisations pour cette utilisation en première intention. Pour le moment, c’est essentiellement dans le cadre d’essais thérapeutiques.

Une des questions qui a été posée également à cette session plénière de l’ASCO 2016 pour le cancer du sein, c’est la durée totale de l’hormonothérapie adjuvante. Des communications de l’équipe d’Oxford ont montré ce que l’on sait déjà: dans les tumeurs dites luminales, il n’y a pas réellement de plateau dans l’apparition des récidives à distance et même au-delà de 10-15 ans on voit des récidives locales, mais surtout métastatiques, qui peuvent continuer d’apparaitre sans réel plateau. La question de la prolongation de l’hormonothérapie se pose donc de façon particulière dans ces cas. [3]

L’étude MA17R [4] a posé la question de la prolongation de l’hormonothérapie après 5 ans d’inhibiteurs de l’aromatase contre un placebo (donc en rajoutant 5 ans de letrozole). Elle a montré un bénéfice en termes de survie sans récidives qui passait de 91% à 95% à 5 ans. Certes, l’essentiel de la réduction des récidives portait sur des cancers du sein controlatéraux -- donc un rôle probablement de chimio-prévention par l’hormonothérapie -- mais pose la question de savoir à quel type de patient on va pouvoir proposer cette prolongation de l’hormonothérapie, les études de qualité de vie ne montrant pas de différence significative de cette prolongation de l’hormonothérapie.

Enfin, toujours pour le cancer du sein, on a noté une étude turque randomisée qui pour une fois montrait une différence significative en faveur d’une chirurgie de la tumeur primitive lorsque les patientes étaient métastatiques d’emblée. [5] Alors là aussi on peut discuter l’intérêt et la méthodologie de cette étude, mais cela pose de nouveau la question de cette chirurgie de la tumeur primitive chez les patientes qui sont d’emblée métastatiques.

Tumeurs cérébrales chez le sujet âgé

La session plénière de l’ASCO a aussi été l’occasion de mettre l’accent sur la prise en charge des tumeurs cérébrales du sujet dit âgé -- même si la limite qui a été fixée dans cet essai était de 65 ans, ce qui est, selon le point de vue même du discutant, quelque chose de tout à fait discutable pour définir cette population âgée.[6] Mais le message important était de montrer que dans les glioblastomes, lorsqu’on faisait une association radio-chimiothérapie classique (comme le schéma de Stupp) avec le témozolomide, on avait un bénéfice tout à fait significatif en termes de survie globale par rapport à la radiothérapie seule. Donc le schéma « association radio-chimiothérapie suivie de chimiothérapie adjuvante », devient là aussi un standard de traitement avec une bonne tolérance. Ceci pose la question d’une manière générale en oncogériatrie, du sous-traitement des patients et du fait que l’âge n’est pas forcément le critère principal de choix pour les stratégies thérapeutiques; c’est plus l’état général des patients, leur capacité à tolérer le traitement. [Il faudrait] donc éviter probablement de sous-traiter ces patients puisque on a là aussi la démonstration claire d’un bénéfice en termes de survie.

Immunothérapie dans les myélomes multiples; Double autogreffe dans le traitement du neuroblastome métastatique pédiatrique

Toujours sur la session plénière de cet ASCO, deux choses ont été mises en évidence :

  • Des choses plus sophistiquées en termes de modulateur de l’immunothérapie avec l’anticorps anti-CD38, le daratumumab, qui a été utilisé donc en association, montrant des résultats tout à fait spectaculaires sur la survie et la survie sans progression dans le cadre des myélomes multiples. [7]

  • Dans les cancers de l’enfant, il y avait une présentation très importante en session plénière, discutée par le docteur Dominique Valteau Couanet (Institut Gustave Roussy) sur l’intérêt de la double autogreffe dans le traitement du neuroblastome métastatique ou à fort risque chez l’enfant. [8,9] Elle montrait le bénéfice d’une double autogreffe par rapport à une seule autogreffe dans un contexte de chimiothérapie d’induction suivi d’un traitement de consolidation avec des anticorps anti-GD2.

Donc on passe à la fois des thérapies très sophistiquées de l’immunothérapie, à des choses qui deviennent maintenant plus classiques comme les autogreffes.

Coût des traitements

Finalement, la question de l’accessibilité de ces traitements et de leur prix a été particulièrement discutée. Cela devient un thème récurrent dans ce type de congrès, c’est-à-dire jusqu’où pourra-t-on payer pour ces traitements? Maintenant, une double autogreffe paraît même quelque chose de relativement abordable comparé au coût des traitements ciblés ou d’immunothérapie.

Voilà ce qui me semblait important de retenir pour cette ASCO 2016, en particuliers les points retenus par le comité de sélection en session plénière. Je vous remercie pour votre attention.

 

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