Fibrillation atriale : revoilà la fermeture de l’auricule en prévention des AVC

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

31 mai 2016

Paris, France – Très largement consacré aux TAVI et aux stents, le congrès EuroPCR 2016 a malgré tout laissé une place à des techniques interventionnelles moins connues, comme le Watchman® (Boston Scientific), dispositif de fermeture de l’auricule gauche en prévention des AVC dans la fibrillation auriculaire (FA).

Les résultats du registre EWOLUTION (Registry on WATCHMAN Outcomes in Real-Life Utilization) ont été présentés par le Dr Martin Bergmann (Hambourg) [1].

Les résultats montrent un taux de succès procéduraux en hausse par rapport aux études PROTECT-AF et PREVAIL (voir encadré en fin d’article). Le taux de complications est, lui, en baisse.

Watchman® versus anticoagulants

Cette bonne nouvelle ne change toutefois rien à la question de fond posée par le dispositif. Apparu au temps des AVK, dont on connait les inconvénients, il doit maintenant faire la preuve de son intérêt dans le contexte des anticoagulants oraux directs (AOD). Ou plus exactement, on attendrait qu’il les fasse, maintenant que dans la FA, les références expérimentales sont les grandes études contrôlées menées avec les AOD. Or, le niveau d’exigence du marquage CE n’est pas celui d’une AMM. Et le niveau de preuve du Watchman® n’a rien à voir avec celui des AOD, dont il voudrait partager l’indication.

En conférence de presse, le Dr Bergmann a estimé qu’au vu des données d’EWOLUTION, le Watchman® et la fermeture de l’auricule devraient faire partie de « la routine pour la prévention des AVC dans la FA », y compris chez les patients ne nécessitant pas d’anticoagulation. Cette extension « en deçà des AOD » gommerait un peu du contraste entre les niveaux de preuve respectifs.

Ce n’est toutefois pas l’option retenue dans les recommandations européennes, qui, dans leur mise à jour de 2012, après l’obtention du marquage CE par le dispositif, accordent à la fermeture de l’auricule une recommandation de classe IIb, chez les patients présentant une FA non valvulaire et une contre-indication absolue aux anticoagulants.

Le Watchman®, initialement développé par Atritech, société elle-même rachetée par Boston Scientific, est une sorte de filet déployable, implanté par cathétérisme à l'ouverture de l'auricule de l'oreillette gauche. L'implantation est réalisée par abord fémoral et requiert un passage transeptal. Pour mémoire, l'auricule, petite poche en cul-de-sac de la taille d'un pouce localisée dans la partie latérale de l'oreillette gauche, est considérée comme un site privilégié de formation d'embols dans la FA. Le Watchman® est destiné à retenir ces embols et réduire ainsi le risque d'AVC lié à la FA.

Taux de succès chez 98,5% des patients

Le registre porte sur 979 patients, implantés dans 47 centres, très majoritairement européens. On note la présence de 3 centres russes, d’un centre émirati et d’un centre saoudien.

Le Dr Bergmann a insisté sur le risque de cette population : 72% des patients présentaient une contre-indication à l’anticoagulation ; 49% avaient un score CHA2DS 2-VASc > 5 ; 26% étaient âgés de 80 ans ou plus.

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