POINT DE VUE

Douleur thoracique : 2 troponines à 1 h d’intervalle?

26 mai 2016

Le blog du Dr Dominique Savary –urgentiste, réanimateur

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Quelle place pour les troponines de haute  sensibilité (Hs)  dans la prise en charge des douleurs thoraciques aux urgences avec ECG non contributif ? Plus précisément, quel place pour le dosage H0, H1 apparu dans les dernières recommandations de prise en charge du syndrome coronarien aigu non ST + de l’ESC 2015?

  • Avant 2011, les recommandations consistaient à faire 2 prélèvements à 6 h d’intervalle avec les troponines conventionnelles.

  • Au-delà de cette date, une nouvelle définition de l’infarctus admettait qu’une variation de troponine au-delà du 99 e percentile dans une population témoin était pertinente avec une méthode de quantification fiable. Une nouvelle stratégie, raccourcie à 3 h, était alors proposée avec l’arrivée des troponines de haute sensibilité.

Des études récentes, en particulier les travaux de Tobias Reichlin avec l’étude APACE suggéraient que ce délai pouvait être réduit à 1 h, en particulier pour identifier les patients ne présentant aucun risque de SCA au service d’urgence. Selon les recommandations, un dosage à l’arrivée et un autre, 1 h plus tard, suffisent, a priori, à établir un diagnostic chez la plupart des patients.

L’algorithme retenu dans les recommandations définit  3 zones décisionnelles en fonction des valeurs de troponine Hs, à T0 et T1, de l’exclusion précoce à la confirmation du SCA.

Est-ce que tout devient plus simple pour autant?

Pas vraiment. Les recommandations précisent bien qu’il faut aller au-delà de cette simple cinétique et tenir compte du patient (en particulier homme, âge, antécédents coronariens, facteurs de risque multiples).

Par ailleurs, quelle est la pertinence de ces études qui ont été faites principalement par une seule équipe et avec globalement les mêmes patients?

Une étude prospective multicentrique de validation de cet algorithme, TRAPID AMI, a été publiée début janvier 2016. Sous la direction du Pr Christian Müller (Bâle, Suisse), pratiquement 1300 patients avec une douleur thoracique de moins de 6 h ont été recrutés  (la majorité avec une douleur inférieure à 3 h). Dans cet effectif, 16% d’IDM ont été confirmés par un groupe d’experts indépendants (chiffre similaire à la population des IDM dans nos services d’urgence).

Les patients étaient  classés dans les 3 zones prédéfinies et au niveau de l’exclusion qui nous intéresse, on note une  valeur prédictive négative très intéressante à 99,1%. Néanmoins, la sensibilité dans ce groupe est de 96,7%, ce qui fait  3,3 % de faux négatifs, ce qui est tout à fait excessif.

Les limites de cette étude ont été discutées récemment par un groupe d’experts associant la SFMU, la SFC et la Société de biologie clinique. Ils en ont conclu que l’algorithme H0, H1 est impossible à mettre en œuvre dans nos services d’urgence, ceci à la fois en raison du taux de faux négatifs mais aussi pour des raisons pratiques d’impossibilité d’obtenir les résultats de troponine Hs dans les délais précités et aussi en raison de variations de résultats en lien direct avec des variations de mesure.

Pour conclure, il me semble tout à fait prématuré de mettre en place cet algorithme H0, H1 dans nos services d’urgence. Il est important de comprendre que ces troponines de Hs ne doivent pas être interprétées de façon binaire (positif-négatif) mais s’inscrire dans une dynamique temporelle associée à l’examen clinique.

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