L’analyse du liquide pleural se fait de façon dichotomique depuis 30 ans. Il est classé en transudat (qui regroupe principalement IC et cirrhose hépatique) et exsudat.
Il s’agit donc d’un exsudat selon les critères de Light (voir figure 3). Cela permet d’éliminer le diagnostic d’IC qui donne des épanchements transudatifs.
En absence d’éléments cytologiques supplémentaires (cellules tumorales clairement identifiées, ce qui est rare sur une simple cytologie pleurale), les deux diagnostics principaux à connaître devant une lymphocytose pleurale sont la tuberculose et la pathologie tumorale pleurale au sens large. Ces cancers regroupent le cancer primitif pleural (mésothéliome) ou métastatique d’un autre cancer (pulmonaire, sein…).
Il est ici difficile d’avancer sans une analyse anatomopathologique sur une biopsie pleurale qui permettra d’obtenir un diagnostic précis. En effet, l’analyse anatomopathologique permettra de répondre soit un granulome gigantocellulaire en cas de tuberculose, soit d’identifier de type de cancer en cas d’atteinte pleural néoplasique. Nous ne débuterons donc pas de traitement antituberculeux juste sur la présence d’une lymphocytose pleurale qui n’est pas suffisamment spécifique de la tuberculose.
Deux méthodes sont disponibles pour l’obtention d’une biopsie pleurale: la réalisation d’une biopsie à l’aiguille ou sous contrôle visuel lors du vidéothoracoscopie.
La biopsie pleurale a l’avantage de la simplicité, elle a lieu au lit du malade sous anesthésie locale et peut-être écho-guidée. Sa limite est qu’elle est « aveugle » et ne cible donc pas les zones malades de la plèvre. Elle est donc rentable en cas de tuberculose (maladie diffuse de la plèvre) mais beaucoup moins en cas de pathologie cancéreuse (hétérogène dans son atteinte). L’autre méthode pour obtenir une biopsie pleurale est sous contrôle visuel lors d’une vidéothoracoscopie au bloc avec anesthésie générale. Vous pouvez voir sur le film ci-dessous la réalisation de la biopsie pleurale à l’aiguille vue « de l’intérieur » au cours d’une vidéothoracoscopie réalisée dans le même temps, ce qui permet de mieux comprendre.
Les 2 méthodes ne sont pas exclusives l’une de l’autre. On peut débuter avec une biopsie à l’aiguille (surtout si l’on pense à une tuberculose) puis, en cas de négativité, proposer une vidéothoracoscopie dans un second temps. Si une cause tumorale est présupposée (aspect tumoral de la plèvre au scanner, comme ici) on préfèrera la vidéothoracoscopie en 1re intention (faible rentabilité des prélèvements à l’aveugle). Il est à noter que certains centres réalisent des pleuroscopies médicales.
Figure 3: Résumé de la conduite à tenir devant un épanchement pleural (Source: C. Tcherakian)
À savoir: Les critères de Light ne se trompent pas pour les épanchements d’origine extracardiaque qui sont toujours classés en exsudats. En revanche, il y a un pourcentage non négligeable d’épanchement sur IC (jusqu’à 25%) qui sont à tord classés en exsudat (en particulier par l’augmentation des protéines dans le liquide pleural, surtout après diurétiques). En cas de doute sur une origine cardiaque et un seul critère de Light positif (protides pleuraux/protides sériques >0,5) il convient de calculer le gradient en protéines: protides sanguins-protides pleuraux qui, s’il est >31g/L, confirme l’origine transudative.
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Citer cet article: Cas clinique: Patiente de 69 ans avec essoufflement croissant et toux sèche - Medscape - 27 mai 2016.
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