Cas clinique: Patiente de 69 ans avec essoufflement croissant et toux sèche

Dr Colas Tcherakian

Auteurs et déclarations

27 mai 2016

Le 1er élément dans la réflexion vient du caractère unilatéral de l’épanchement sur la radiographie de thorax. L’IC donne habituellement des épanchements pleuraux bilatéraux. En revanche, elle ne donne pas d’épanchement pleural gauche unilatéral mais peut parfois donner un épanchement pleural droit isolé.

L’index cardio-thoracique sur la radiographie de thorax est un élément d’orientation diagnostique vers la présence d’une IC en cas d’augmentation. Toutefois, la proportion d’IC à index cardiaque conservé est telle que la spécificité et la sensibilité de l’index cardiothoracique pour confirmer ou infirmer l’origine cardiaque d’un épanchement pleural unilatéral droit n’est pas envisageable. Le dosage du BNP peut être intéressant ici, une valeur basse associée à une faible probabilité clinique d’IC permettrait d’écarter avec une bonne confiance l’origine cardiaque de l’épanchement. En revanche, l’apport du BNP ne permet pas d’avancer dans les diagnostics alternatifs. C’est également la limite des autres tests (échocardiographie ou test thérapeutique par les diurétiques). À l’inverse, la ponction pleurale vous permet de confirmer l’origine cardiaque (transudat) ou de l’exclure (exsudat). Les autres éléments apportés par la ponction: analyse biochimique (protides, LDH, triglycérides, acide hyaluronique), cytologie (cellules néoplasiques) et bactériologie ont l’avantage d’aider à avancer dans les autres diagnostics. Il s’agit d’un examen simple et fortement informatif qui se pratique en ambulatoire.

Chez cette patiente, la ponction pleurale ramène un liquide macroscopiquement séreux. L’analyse bactériologique ne montre aucune bactérie au direct ni en culture. L’analyse biochimique révèle 32 g/L de protéine pour 60 g/L dans le sang, les LDH pleurales sont à 350 UI/L pour une norme dans le sang à 360 UI/L. La cytologie retrouve principalement de petits lymphocytes sans polynucléaires neutrophiles.

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