FA post-opératoire : aucun bénéfice du contrôle du rythme sur le contrôle de la fréquence

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

29 avril 2016

Chicago, Etats-Unis – Etude importante pour la pratique, présentée au    congrès de l’American College of Cardiology 2016 (ACC 2016) : la     comparaison d’une stratégie de contrôle du rythme et d’une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque chez les sujets présentant une fibrillation     auriculaire (FA) au sortir d’une chirurgie cardiaque.

Présentés par le Dr Mark Gillinov (Cleveland Clinic), les résultats ont été publiés simultanément dans le    New England Journal of Medicine [1]. Ils font ressortir les deux stratégies comme strictement équivalentes sur le critère primaire, ainsi que sur     les critères secondaires. Ce qui peut les différencier est une réduction de FA un peu plus rapidement obtenue dans le groupe contrôle du rythme, au prix     d’un excès d’abandon de traitement pour intolérance : des écarts qui restent aux marges, donc.

« En pareil cas, c’est aux patients et aux médecins de décider si une stratégie de contrôle du rythme utilisant l’amiodarone, avec ou sans cardioversion     électrique, mérite d’être suivie », concluent les auteurs dans le NEJM.

On aurait tort de tenir ce résultat pour « simplement négatif », car l’équivalence des deux stratégies est potentiellement riche d’économies, si l’on peut     dire.

« Peut-on imaginer problème plus ubiquitaire en cardiologie que la FA post-chirurgie cardiaque ? », demande le Dr John Mandrola,     cardiologue et chroniqueur sur Medscape International, dans sa présentation des études de l’ACC16. « Il me semble incroyable que nous considérions     comme une complication la réaction naturelle du cœur à l’inflammation et au geste chirurgical. Au nom d’une certaine idée de la qualité des soins, nous     sommes allés chercher des médicaments, des combinaisons de médicaments et des procédures pour tenter de prévenir la FA post-opératoire […]. La présentation     par le Dr A Marc Gillinov d’une étude randomisée comparant le contrôle de la fréquence au contrôle du rythme dans la FA post-opératoire     est possiblement, parmi les études présentées à l’ACC, celle qui aura les conséquences pratiques les plus importantes ».

La complication la plus fréquente en chirurgie cardiaque

La FA post-opératoire reste la complication la plus fréquente de la chirurgie cardiaque, avec une incidence variant de 20 à 50% selon les études (chez des     patients évidemment indemnes de FA au préalable). Dans 90% des cas, cette FA aura disparue en deux mois. Il reste que sur le plan pronostic, elle est     associée à une augmentation de la mortalité, et sur le plan économique, à une augmentation des hospitalisations et des coûts.

Chez les patients non chirurgicaux, après les interprétations de l’étude     AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)     qui se sont succédées depuis 2004, il est admis que le contrôle du rythme n’apporte pas de bénéfice de survie. Chez les patients chirurgicaux en revanche,     on ne dispose que de petites études, non conclusives, et le débat reste ouvert, l’argument principal des tenants d’un contrôle du rythme étant que le     retour plus rapide en rythme sinusal réduira le risque thrombo-embolique et l’anticoagulation – au prix, évidemment, des effets secondaires des     anti-arythmiques et des complications de la cardioversion électrique.

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