Le resurfacage duodénal, alternative à la chirurgie bariatrique chez le diabétique ?

Vincent Bargoin

18 avril 2016

Lyon, France Le resurfaçage du duodénum : l’appellation est un peu exotique mais désigne une approche qui pourrait, à moyen terme, constituer une sorte de chainon manquant dans le diabète de type 2, entre des traitements médicamenteux et la chirurgie bariatrique. L’un des expérimentateurs de la technique en Europe, le Pr Jacques Devière (Hôpital Erasme et Université libre de Bruxelles) en a expliqué les grandes lignes lors du congrès de la Société Francophone du Diabète (SFD 2016).

Le resurfaçage duodénal consiste à détruire par voie endoscopique la muqueuse duodénale sur une dizaine de centimètres au sortir de l’estomac. En un mois environ, la muqueuse est recolonisée par des cellules « macroscopiquement normales », indique le Pr Devière. L’hyperplasie et l’hypertrophie, caractéristiques de la muqueuse gastro-intestinale haute chez les sujets diabétiques, ont donc disparu.

« Il s’agit de mimer les effets de la chirurgie de restriction », résume le Pr Devière. Alors que cette chirurgie visait initialement l’obésité, il se confirme de plus en plus qu’elle corrige – transitoirement au moins, mais de manière quasi immédiate – un certain nombre de désordres métaboliques, à commencer par l’HbA1c. « Le tube digestif est l’organe dont la sécrétion endocrine est probablement la plus importante dans l’organisme », poursuit le Pr Devière.

Une stratégie de « réinitialisation » de la muqueuse

Par l’abrasion de la muqueuse duodénale, on va donc chercher à reproduire les effets endocrines de la chirurgie. A une importante différence près, cependant : la chirurgie est un geste irréversible et unique, alors qu’après resurfacage, même si l’amélioration produite ne devait être que transitoire, il serait toujours possible de ré-intervenir.

Plutôt qu’une stratégie restrictive comme la chirurgie, avec le risque d’échappement qu’elle comporte, le resurfaçage est une stratégie de « réinitialisation » d’une muqueuse dont les cellules ont progressivement dérivé vers des anomalies majeures au niveau de l’absorption du glucose notamment. Une fois ces cellules éliminées, la recolonisation recompose un tissu apparemment sain, au moins pour un temps.

« Il faut évaluer le suivi à moyen terme », indique le Pr Devière. « Si la technique a un effet bénéfique durant 2 à 3 ans, elle pourrait être renouvelée ». Les résultats à 1 an sur l’HbA1c sont encourageants. Mais le Pr Devière « s’attend à ce que l’HbA1c remonte ».

L’intervention endoscopique
Le resurfaçage duodénal est une intervention d’une durée de 90 minutes environ, qui comporte deux étapes. Dans un premier temps, du sérum physiologique est injecté entre la muqueuse et la sous-muqueuse, afin de protéger la couche musculaire de l’intestin. Dans un second temps, la couche superficielle de la muqueuse est abrasée par contact durant 10 secondes avec un ballon rempli d’eau portée à 85°C. « On observe une nécrose quasi complète de la muqueuse duodénale », note le Pr Devière. « Un mois plus tard, on retrouve une muqueuse macroscopiquement normale ». Le dispositif utilisé est développé par la firme américaine Fractyl, sous le nom de Revita™.

S’agissant de l’endoscopie chez des diabétiques de type 2, le Pr Devière livre deux remarques. « L’endoscopie n’est pas gênée par l’obésité » – ceci par opposition à la chirurgie par laparotomie, naturellement. Et par conséquent, « je parie que dans 10 ans, la chirurgie de restriction sera réalisée par voie endoscopique ».

Historiquement, les premières interventions au niveau duodénal reposaient non sur une abrasion, mais sur une occultation de la muqueuse par une prothèse en tube, dite endobarrière, implantée au niveau du jéjunum proximal. Près de 350 patients ont été implantés avec ce dispositif, avec des résultats mitigés. Une modeste perte de poids a bien été constatée chez les patients obèses, mais l’effet sur le diabète n’a jamais été comparé à une pharmacothérapie optimale, note le Pr Devière. Enfin et surtout, la prothèse portant une pièce métallique, de nombreuses complications ont été constatées, à type de saignements gastro-intestinaux et de perforation duodénales. « Ces complications interdisent de recommander l’endobarrière en routine », conclut le Pr Devière. « Le principe était intéressant ; la technique était inadaptée ».

Plutôt que de recouvrir le tissu muqueux, l’autre option était de l’abraser, pour le laisser se reconstruire.

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