EARLY BAMI : effet neutre du métoprolol en amont de l’angioplastie dans l’infarctus

Dr Catherine Desmoulins

Auteurs et déclarations

8 avril 2016

Chicago, Illinois – Immédiatement après un infarctus, les bêtabloquants (BB) améliorent la survie, réduisent le risque de récurrence ischémique et d’arythmie mortelle (pour une majorité de patients) mais quid de leur bénéfice avant la revascularisation par angioplastie d’un infarctus ST+ ?

La réponse n’est pas claire et le risque de majoration du risque de choc cardiogénique induit par des bradycardies sévères a été évoqué, notamment après les résultats de l’essai COMMIT*. Plusieurs essais menés à l’ère de la thrombolyse ont obtenu des résultats divergents et le seul essai randomisé récent, montrant un bénéfice sur la surface infarcie, METOCARD-CNIC**, a été conduit dans une population sélectionnée d’infarctus antérieurs. L’essai EARLY-BAMI, présenté en « Late-breaking » au congrès de l’American College of Cardiology 2016 était par conséquent le premier grand essai randomisé d’administration précoce, intraveineuse, de BB dans l’infarctus. Il ne montre malheureusement aucun bénéfice des BB, tant sur la taille de l’infarctus que sur la reprise du flux coronaire. Ces résultats sont publiés dans le Journal of the American College of Cardiology.[1]

683 infarctus ST randomisés

EARLY-BAMI (Effect of Early Beta-blocker Administration before primary PCI in patients with ST-elevation Myocardial Infarction) a fait participer 5 centres cardiologiques aux Pays Bas et 9 en Espagne et a inclus 683 patients (âge moyen de 62 ans, 75 % d’hommes). Dès le diagnostic d’infarctus ST+, les sujets étaient randomisés en double aveugle, sur place, entre un groupe recevant un bolus de 5mg de propanolol dans l’ambulance puis un bolus de 5 mg avant angioplastie (si PA >100 mm HG et FC > 60/mn) et un groupe recevant 2 bolus de placebo.

Le critère de jugement principal porte sur la taille de l’infarctus évaluée à un mois par IRM. Les critères secondaires sont la variation des enzymes cardiaques et les arythmies ventriculaires. Au plan de la sécurité, l’étude a consigné les bradycardies et hypotensions symptomatiques et les chocs cardiogéniques.

« A la différence du précédent essai METOCARD-CNIC qui n’avait porté que sur des infarctus antérieurs, EARLY-BAMI a inclus tous les infarctus ST+, quelle que soit leur localisation, à l’exception des sujets en classe Kilip III et IV au moment du diagnostic » a insisté le Dr Vincent Roolvink, principal investigateur (Isala Klinieken, Zwolle, Pays-Bas) dans sa présentation.

Rationnel des BB dans l’IDM
L’administration précoce de bêtabloquant avant la revascularisation pour limiter les lésions de reperfusion dans l’infarctus aigu se justifie par des arguments mécanistiques : réduction de la FC, de la force de contraction, du besoin en oxygène, modulation des voies de signalisation des lésions de reperfusion. Mais aussi du fait de la simplicité : les bêtabloquants sont disponibles, faciles à administrer et bon marché.

L’administration précoce chez l’animal a montré un effet sur la taille de l’infarctus (modèles expérimentaux).

Des surfaces infarcies moins étendues que prévue

Sur les 683 patients randomisés seulement la moitié 342 (55%) ont bénéficié d’une IRM à 30 jours, nécessaire à l’évaluation du critère primaire de jugement. Dans cette population, aucune différence n’est apparue entre les deux groupes : surface infarcie de 15,3 % (métoprolol) vs 14,9% (placebo).

Quid des 45% restants ? Les sujets pour lesquels le critère de jugement n’a pas été évalué étaient plus âgés, plus souvent des femmes et avaient été adressés plus tardivement en salle de cathétérisme. Cette population à plus haut risque a-t-elle tiré bénéfice de l’administration précoce de bêtabloquants ? Le fait que tous les marqueurs biologiques de nécrose myocardique soient inchangés dans l’ensemble de la cohorte semble contredire cette hypothèse.

Il est intéressant de constater que la surface des infarctus était nettement moins importante (15%) que celle qui avait été estimée pour le groupe placebo (28%) ou que celle du précédent essai METOCARD-CNIC (21% métoprolol, 25% placebo).

L’étude rassure sur la sécurité

Au final, que retenir de cette étude sous-dimensionnée pour être capable de prouver un bénéfice ? Que les bêtabloquants injectables avant angioplastie sont sans danger. Il n’y a pas eu plus de bradycardies sévères ni de choc cardiogénique. L’autre bonne nouvelle est que le groupe sous BB a fait moins d’arythmies ventriculaires (3,6% versus 6,9%) mais là encore, on est à la limite de la significativité, donc impossible de recommander les BB avant angioplastie.

« Nous avions avec EARLY-BAMI la possibilité de changer les pratiques dans l’infarctus, mais l’étude est neutre » a commenté le Dr David E. Kandzari (Piedmont Heart Institute, Atlanta, Géorgie). « L’infarctus aigu est certainement la situation clinique la plus difficile pour mettre en place un essai ».

Il est vrai que les 3 essais menés dans l’infarctus aigu ST+, présentés dans cette même session de Late Breaking, à savoir EARLY BAMI, DANish iPOst conditionning (post-conditionnement ischémique durant l’angioplastie) et DANish Defer stent (stenting retardé après dilatation) ont tous montré l’absence d’effet préventif sur la taille des infarctus.

Nb : En accord avec les recommandations, tous les patients étaient placés sous métoprolol per os dans les 12h suivant l’angioplastie.

*Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial.

**METOprolol in CARDioproteCtioN during an acute myocardial InfarCtion.

 

L’étude Early-BAMI a été supportée par la Dutch Heart Foundation et par Medtronic.

 

 

REFERENCES:

  1. Roolvink V, Ibanez B, Ottervanger JP, et al. Early administration of intravenous beta blockers in patients with ST-elevation myocardial infarction before primary PCI. J Am Coll Cardiol. 2016;Epub ahead of print.

  2. Newby LK. Intravenous beta-blockers for cardioprotection in STEMI: the saga continues. J Am Coll Cardiol. 2016;Epub ahead of print.

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