Après PARTNER2, pour ou contre l’élargissement du TAVI au risque intermédiaire ?

Vincent Bargoin

4 avril 2016

Et derrière le poids donné à ce sous-groupe, il y a une interprétation. Les patients implantables par voie transfémorale sont dans l’ensemble moins sévères que les patients implantables par la seule voie transthoracique. Donc la tendance à la supériorité du TAVI dans la voie transfémorale aurait valeur de contrôle interne à PARTNER 2 : là où l’étude entière tend à valider l’élargissement vers le moindre risque, le meilleur résultat observé dans le sous-groupe (gros sous-groupe des ¾) à plus faible risque, tendrait à signifier que oui, il faut élargir vers le risque intermédiaire, et qui plus est tout particulièrement vers le « faible risque intermédiaire ».

Pour sa part, le Pr Mehran a employé un qualificatif aussi peu scientifique qu’il se peut, en parlant de résultats « de bon augure ».

« Il me semble qu’en élargissant l’indication vers le faible risque, on pourrait commencer à voir un bénéfice, et une supériorité de l’approche percutanée, puisqu’aller vers une population à plus faible risque revient à augmenter la proportion d’accès transfémoral. [Ces patients à plus faible risque] pourraient être des candidats encore meilleurs ».

Oui mais…

Dans son principe, sinon dans sa portée exacte, le principe d’un élargissement des indications du TAVI vers le plus faible risque semble pratiquement acquis.

C’est donc maintenant qu’il faut faire attention aux conditions pratiques de cet élargissement. Interrogée par Medscape International, le Pr Athena Poppas (Cardiovascular Institute, Rhode Island Hospital, East Providence) souligne que « les résultats de PARTNER 2 confortent ce que l’on sait déjà sur le TAVI, et sont un rappel à la prudence face à une extension vers les patients à moindre risque dans des centres inexpérimentés ».

« La difficulté est de garantir une prise en charge correcte par une heart team », résume-t-elle. Et de rappeler par ailleurs que « nous ne savons toujours pas quelle est la durabilité du TAVI à long terme », aspects évidemment d’autant plus important chez des sujets à moindre risque.

Selon le Pr Smith, il est peu probable que des essais soient menés avec 10 ou 15 ans de suivi chez des patients à faible risque. « Mais de petits essais comparant le TAVI à la chirurgie continueront de fournir des résultats à court terme, au fur et à mesure de l’apparition de nouvelles génération de valves ».

L’évolution concomitante du matériel est en effet aussi un aspect à ne pas perdre de vue. L’essai PARTNER 2 a été réalisé avec une valve de seconde génération (Sapien XT™). Or, on en est aujourd’hui à la troisième (Sapien 3™).

Pour fixer les idées sur l’importance de cette évolution, le taux d’AVC associé au TAVI dans PARTNER 2 a déjà été salué comme remarquablement faible (5,5% et 6,1% dans les groupes TAVI et chirurgie à 30 jours, 9,5% et 8,9% à 2 ans, et 6,2 et 6,4% d’AVC invalidants à 2 ans).

Or, en 2015, des résultats préliminaires obtenus avec la Sapien 3™ indiquaient 1% d’AVC à 30 jours.

L’étude PARTNER-2 a été financée par Edwards Lifesciences. Le sponsor a également participé à la sélection des centres, ainsi qu’à la collecte et la supervisation des données.
Les déclarations d’intérêt des auteurs, ainsi que celle du Dr Moat, figurent dans le NEJM.

REFERENCE :

  1. Leon MB, Smith CR, Mack MJ et coll. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med DOI:10.1056/NEJMoa1514616. Publié en ligne le 2 avril 2016.

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