Empagliflozine : on ne s’explique pas la baisse de mortalité des diabétiques observée dans EMPA-REG

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

25 mars 2016

Egalement mentionnée par le Pr Sheen, l’hypothèse rénale. Une analyse présentée au congrès de l’American Society of Nephrology (San Diego, 7 novembre 2015), et actuellement sous presse, montre une stabilisation du débit de filtration glomérulaire parmi les patients traités par empagliflozine – débit qui diminue régulièrement dans le groupe placebo. Toutefois, même si le phénomène est remarquable, il est ici encore douteux que l’on puisse lui attribuer une baisse de mortalité de plus de 30%.

Une baisse de la natriurèse, en rapport avec la baisse de PA et la perte de poids ? « La réduction du volume plasmatique pourrait réduire la tension au niveau du cœur, et diminuer l’incidence des troubles du rythme », note le Pr Sheen. Or, on sait qu’effectivement, les morts subites ont diminué sous empagliflozine dans EMPA-REG (1,1% vs. 1,6%).

Problème, toutefois, pointé par le Pr Boccara, la mort subite est mal définie dans l’étude, et l’on constate aussi la diminution des décès CV par « autres causes », dont on ne sait rien (1,6% vs 2,4%). Au demeurant, une réduction des morts subites sans réduction des IDM non fatals supposerait un effet antiarythmique pur, pour lequel on n’a aucune explication.

Autre piste : l’insuffisance cardiaque. Chez les quelque 10% d’insuffisants cardiaques à l’entrée dans l’étude, on compte 14 hospitalisations de moins sous empagliflozine (42 vs. 28). Au passage, la faiblesse des effectifs, malgré les 7000 patients inclus, prend ici tout son sens. L’écart est néanmoins hautement significatif (p=0,0017). La divergence des courbes est par ailleurs, ici encore, précoce. Enfin, le cardiologue indique que les critères de jugement pour l’aggravation d’une insuffisance cardiaque sont « corrects », même si la définition de l’insuffisance cardiaque à l’entrée dans EMPA-REG était, elle « insuffisante ». Notamment, « on n’a pas d’information échocardiographique, et l’on ne sait rien du BNP ».

On n’a aucun support physiopathologique pour affirmer un effet de l’anti-SGLT2 sur la rigidité artérielle -- Pr Franck Boccara

Là encore, la piste est à creuser, mais il est impossible de conclure, surtout lorsqu’il peut exister des facteurs confondants. Le Pr Boccara s’interroge par exemple sur la moindre initiation de traitement par thiazolidinedione [1,2% vs. 2,9%] et sur son rôle possible dans la diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

De même pour la rigidité artérielle, qui diminuerait sous l’effet d’une réduction du volume plasmatique et d’une diminution de la pression centrale – ce à quoi l’on prête aussi un effet antiarythmique. « On n’a « aucun support physiopathologique pour affirmer un effet de l’anti-SGLT2 sur la rigidité artérielle », résume le Pr Boccara.

Quelle peut être l’attitude des autorités de santé ?

Les résultats cliniques restent malgré tout l’essentiel. Mais force est de constater que l’on ne dispose à ce jour d’aucune donnée les expliquant. Dans ces conditions, comment les autorités de santé vont-elles interpréter EMPA-REG ?

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