POINT DE VUE

La fin de la digoxine dans l'IC? Réaction du Pr Cohen Solal

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

4 mars 2016

En 10 ans, les prescriptions de digoxine chez les patients insuffisants cardiaques hospitalisés se sont effondrées aux Etats-Unis, selon une étude observationnelle menée par l’American Heart Association (AHA) [1]. Fraction d’éjection préservée ou basse, en fibrillation auriculaire ou pas, la tendance est la même.

Interrogé par Medscape Edition Française, le Pr Alain Cohen Solal (Chef du service de Cardiologie de l'hôpital Lariboisière, Paris) commente ces données américaines (voir notre article princeps).

Principaux résultats

Les dossiers de 117 761 patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection basse et de 138 140 patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque à faction d’éjection préservée ont été analysés à partir du registre de bonne pratique américain « Get With the Guidelines-HF registry » entre janvier 2005 et 2014.

Il en ressort qu’en 10 ans, les prescriptions de digoxine sont passées de 33 % à 11 % (p<0,0001) chez les patients avec une FEVG réduite (30,5% avaient une FA).

Chez les patients avec une fraction d’éjection préservée, les prescriptions ont chuté de 9,8% à de 2,2% (p<0,0001) chez les patients en rythme sinusal et de 27,5% à 10,6% (P<0.0001) chez les patients en FA.

 

Medscape : Que pensez-vous de cet effondrement des prescriptions de digoxine chez les patients insuffisants cardiaques avec FEVG basse aux Etats-Unis ?

Pr Alain Cohen Solal : Onze pour cent de prescriptions de digoxine chez ces patients est l’un des taux les plus faibles qu’il m’ait été donné de voir. Dans tous les registres actuels, on observe des taux de FA de 30 à 40 %, ce qui est aussi le cas dans cette étude observationnelle américaine. On s’attendrait donc à des taux de prescription plus élevés. Cette baisse drastique entre 2005 et 2014 pourrait s’expliquer par le fait que les bêtabloquants ont remplacé la digoxine pour beaucoup de patients. Même en cas de fibrillation auriculaire, on ne met plus la digoxine que lorsque le rythme n’est pas suffisamment contrôlé par les bêtabloquants.

La place à réserver à la digoxine doit-elle rester marginale ?

J’ai du mal à penser que la digoxine puisse reprendre une grande place à l’avenir.

Les résultats de l’essai DIG ont montré qu’il existe une indication chez les insuffisants cardiaques avec FEVG réduite en sus des traitements par diurétiques et IEC dans le seul objectif de réduire les ré-hospitalisations, ce qui est assez mince. Il n’y avait aucun effet sur la mortalité [2]. En revanche, il nous reste les indications sur la fibrillation auriculaire. Que le patient soit insuffisant cardiaque ou qu’il ne le soit pas, la digoxine reste une bonne thérapeutique pour réduire la fibrillation auriculaire sans qu’on connaisse son impact sur le pronostic. Aujourd’hui, à part en cas de fibrillation auriculaire, la digoxine n’est donc que très rarement prescrite dans l’insuffisance cardiaque.

Notons qu’un autre frein à la prescription est la fenêtre thérapeutique qui est extrêmement étroite. D’après les études, en dessous de 0,5 ng/ml de digoxine vous n’êtes pas efficace, au-dessus d’1,2 ng/ml, vous êtes dangereux.

Les auteurs appellent à faire des essais randomisés contre placebo pour déterminer si la digoxine offre un bénéfice supplémentaire par rapport aux traitements recommandés en première intention. Est-ce justifié ?

Les auteurs souhaitent ces essais parce que les résultats des registres publiés ces dernières années sont divergents. Ils le sont parce qu’ils portent sur des populations et des doses différentes (toutes IC, IC avec FEVG réduite, FA, rythme sinusal…) mais, ils ont plutôt embrouillé les choses. Cependant, si on veut être réaliste, aujourd’hui, plus personne ne fera d’essais contrôlés randomisés avec la digoxine. Dans l’insuffisance cardiaque, il y a d’autres médicaments beaucoup plus intéressants pour les laboratoires. Pour rappel, l’essai DIG a été réalisé avant les bêtabloquants, l’éplérénone, les défibrillateurs, la resynchronisation, le LCZ696.

 

REFERENCES:

1.Patel N, Ju C, Macon C et coll.Temporal Trends of Digoxin Use in Patients Hospitalized with Heart Failure: Analysis from the American Heart Association Get With The Guidelines-Heart Failure Registry. JACC. Publié en ligne. Février 2016.

2. Digitalis Investigation G. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med.1997;336(8):525-533.

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