Thermoplastie bronchique : nouveau procédé dans l’asthme sévère

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

26 janvier 2016

Paris, France – La thermoplastie bronchique est une nouvelle technique qui réduit la masse du muscle bronchique. Cette diminution s’accompagne d’une diminution importante des exacerbations et d’une amélioration du contrôle de l’asthme. « Au vu des derniers résultats montrant une efficacité maintenue à 5 ans, la procédure pourrait être remboursée à l’horizon 2017 », selon le Pr Michel Aubier, chef du service de pneumologie à l’hôpital Bichat [1].

L’asthme bénéficie aujourd’hui de stratégies thérapeutiques efficaces. Cependant, parmi les 4 millions de patients français, près de 10 % présentent une forme sévère de la maladie en dépit d’une prise en charge adéquate. « Ces patients asthmatiques représentent 50% du coût total de la prise en charge de l’asthme » précise le Pr Aubier.

Rappel de la prise en charge de l’asthme sévère
Après avoir fait le diagnostic d’un véritable asthme sévère – c’est-à-dire s’être assuré que les patients adhèrent au traitement et avoir traité les comorbidités -,

-la première étape consiste à optimiser la prise en charge :augmenter la dose de corticoïdes inhalés, ajouter des bêta-2,

-en cas de non-amélioration, on peut ajouter une biothérapie. L’une d’entre elles est disponible et d’autres sont attendues (voir encadré en fin d’article).

Chauffer la paroi des bronches

Néanmoins, sachant que l’asthme, surtout s’il est sévère, peut impliquer un remodelage des voies aériennes, comprenant un épaississement de la couche musculaire lisse susceptible d’impacter la fonction pulmonaire, l’hyperréactivité bronchique et le contrôle des symptômes, il est possible d’envisager une nouvelle technique instrumentale pratiquée en France depuis 2013, la thermoplastie bronchique.

Son principe ? Chauffer la paroi des bronches pour réduire le volume du muscle lisse qui se trouve à l’intérieur et dont la contraction rétrécit le diamètre des voies aériennes.

En pratique
Le procédé consiste à introduire, sous anesthésie générale, un fibroscope muni d’un cathéter dans les bronches de gros et moyen calibres. Le cathéter raccordé à un générateur de radiofréquence déploie, au contact de la paroi bronchique, ses 4 électrodes pendant 10 secondes à une température de 65°C. Les traitements sont délivrés lors de trois sessions d’environ 45 minutes séparées de plus ou moins un mois, une pour chaque lobe inférieur et une pour les lobes supérieurs.

Les résultats français récents publiés en décembre 2014 dans l’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine sur la base des 10 asthmatiques sévères en impasse thérapeutique, montrent que l’épaisseur du muscle lisse diminue en moyenne de 70 %, et que cette diminution s’accompagne d’une diminution importante des exacerbations et d’une amélioration du contrôle de l’asthme [2]. «Environ la moitié des patients répond de manière spectaculaire à la thermoplastie. Elle change vraiment leur vie, insiste Michel Aubier. Autour de 20% des patients s’améliorent un peu. Pour les autres, la thermoplastie ne fonctionne pas, mais nous sommes en train de mieux comprendre pourquoi».

Un coût de 15.000 euros, mais des bénéfices durables

 
Environ la moitié des patients répond de manière spectaculaire à la thermoplastie. Elle change vraiment leur vie -- Michel Aubier
 

Ce traitement innovant est actuellement proposé en France par quatre hôpitaux seulement: l’hôpital Bichat à Paris, l’Hôpital nord de Marseille, le CHU de Nantes et celui de Strasbourg. « Nous n’en sommes qu’aux prémices, avec pour le moment des indications très limitées : les patients atteints d’un asthme très sévère en situation d’impasse thérapeutique, qui n’ont pas répondu à l’omalizumab lorsqu’il était indiqué, explique le pneumologue. Mais la thermoplastie pourrait s’adresser demain à une population bien plus large de patients ».

Son rapport coût / efficacité devrait contribuer à faire bouger les lignes. « Les biothérapies coûtent environ 25.000 euros par an et par patient, indique Michel Aubier. De son côté, la thermoplastie bronchique a un coût de 15.000 euros, mais avec des bénéfices qui semblent durer plusieurs années ». Une étude internationale a confirmé la persistance à cinq ans de ces bons résultats, avec une baisse (en moyenne) de 44% des exacerbations de l’asthme, et de 78% des passages aux urgences [3].

« Les résultats encourageants de cette technique indiquent que la thermoplastie bronchique a sa place dans l’arsenal thérapeutique dans la prise en charge de l’asthme sévère. Elle devrait être remboursée à l’horizon 2017 », prédit le Pr Aubier.

 

De nouvelles biothérapies très bientôt
Certains patients atteints d’asthme sévère peuvent d’ores et déjà bénéficier d’un médicament appartenant à la famille des biothérapies, l’omalizumab (Xolair®). Disponible en France depuis 2006, cet anticorps monoclonal (en injection sous-cutanée) se fixe de façon spécifique sur les immunoglobulines E, qui jouent un rôle clé dans la réaction allergique. L’omalizumab les rend moins disponibles pour provoquer cette réaction, ce qui contribue à réduire la fréquence des crises d’asthmechez les patients atteints d’un asthme sévère et allergique. « D’autres biothérapies sont en phase d’essais cliniques et vont arriver très vite sur le marché » annonce Michel Aubier. « Ce sont également des anticorps monoclonaux, dirigés non pas contre les IgE, mais contre des interleukines. C’est le cas du mepolizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre l'IL-5 qui bloque la production de certaines cellules inflammatoires comme les éosinophiles. Injecté en IV une fois par mois, l’anti-IL-5 diminue de 50% les exacerbations par rapport au placebo, mais seulement chez les patients ayant un taux d’éosinophiles élevés. Il faudra aussi compter avec le lebrikizumab, un anti-IL13, qui a permis de réduire de 60% les crises d’asthme chez les patients présentant une concentration élevée de périostine (biomarqueur) ».

 

REFERENCES :

  1. Conférence de presse de présentation du Congrès de pneumologie de langue française 2016. 14/01/2016.

  2. Pretolani M, Dombret MC, Thabut G et al. Reduction of Airway Smooth Muscle Mass by Bronchial Thermoplasty in Patients with Severe Asthma, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2014, Vol. 190, No. 12, pp. 1452-1454.

  3. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS et al. Bronchial thermoplasty: Long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2013 Dec;132(6):1295-302. doi: 10.1016/j.jaci.2013.08.009. Epub 2013 Aug 30.

  4. Ortega HG, Liu MC, Pavord ID et al for the MENSA Investigators. Mepolizumab Treatment in Patients with Severe Eosinophilic Asthma. N Engl J Med 2014; 371:1198-1207September. DOI: 10.1056/NEJMoa1403290

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