TAVI après 90 ans : réelle avancée ou obstination déraisonnable ?

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

26 janvier 2016

Que disent les études ?

D’après les études randomisées et observationnelles, l’âge, en soi, n’est pas un critère de mauvais pronostic alors que la présence de nombreuses comorbidités diminue les bénéfices associés aux TAVI en termes de mortalité et de fonctionnalité.

D’après une étude observationnelle de Thourani VH et coll. sur 531 patients de plus de 90 ans (âge moyen 93 ans) suivis pendant plus de 3 ans, les TAVI apportent une amélioration symptomatique et de la qualité de vie correcte, pareil à celle observée dans l’étude PARTNER [5].

De même, dans l’étude d’Abramowitz Y et coll. [6] qui compare le rapport bénéfice-risque des TAVI entre 136 patients de plus de 90 ans et 598 patients plus jeunes, l’âge, encore une fois, ne semble pas être un facteur de risque à lui seul. En revanche, la fragilité et l’insuffisance rénale induisent un mauvais pronostic.

Enfin, dans le registre France 2, l’âge supérieur à 90 ans n’est pas un facteur de risque de mauvais pronostic de poids contrairement à l’insuffisance rénale ou à l’insuffisance respiratoire qui sont des critères beaucoup plus importants, précise le Dr Lattuca.

Laisser l’âge de côté et évaluer la « fragilité »

« Il faut savoir réévaluer les patients non pas sur l’âge mais sur le critère de fragilité. Presqu’un quart des patients de plus de 80 ans en service gériatrique ont un syndrome de fragilité qui augmente de 3 à 5 fois leur risque de mortalité », précise le Dr Lattuca.

La fragilité « frailty » est une vulnérabilité liée à l’avancée en âge, due à une altération des réserves homéostatiques de l’organisme qui devient incapable de surmonter un quelconque stress. (L Fried.)

Au-delà des critères objectifs des études sur les TAVI, il faut proposer des tests pour évaluer l’état cognitif, de dénutrition, le risque de chute, de dépression, et la fragilité (indice de Katz) du patient.

Le TAVI chez le nonagénaire peut être un vrai progrès -- Dr Lattuca

« Le TAVI chez le nonagénaire peut être un vrai progrès. Dans des cas bien sélectionnés, le remplacement aortique percutané peut diminuer les ré-hospitalisations et améliorer nettement la mortalité, les capacités fonctionnelles et la qualité de vie, ce qui est probablement le critère principal chez les patients très âgés. En revanche, quel que soit l’âge, la fragilité et les comorbidités peuvent induire des complications importantes et précipiter le décès. Il faut garder un bon sens clinique qui permet d’individualiser la balance bénéfice-risque. Chez nous, la décision définitive revient au gériatre », conclut le cardiologue.

REFERENCES :

1. Session Ethique. Traiter sans limites, une obstination raisonnable ? Le TAVI chez les nonagénaires : une avancée réelle ?. JESFC 2016. 14 janvier.

2.Schwarz F, Baumann P, Manthey J et coll. The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation 1982; 66:1105-10.

3.Yamamoto M, Meguro K, Mouillet G, et al.Comparison of effectiveness and safety of transcatheter aortic valve implantation in patients aged ≤ 90 years versus < 90 years. Am J Cardiol 2012 (110).

4.Sedrakyan A, Vaccarino V, Paltiel A, et al. Age does not limit quality of life improvement in cardiac valve surgery. J Am Coll Cardiol 2003 (42).

5.Thourani VH, Jensen HA, Babaliaros V, Kodali SK et coll. Outcomes in Nonagenarians Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement in the PARTNER-I Trial. Ann Thorac Surg. 2015 Sep;100(3):785-92; discussion 793.

6.Abramowitz Y, Chakravarty T, Jilaihawi H et coll. Comparison of Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients ≥90 Years Versus <90 Years. Am J Cardiol. 2015 Oct 1;116(7):1110-5.

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