Remplacement aortique : TAVI pour tous après 75 ans ?

Pour l’expert, l’insuffisance aortique associée aux TAVI reste un problème en dépit des progrès qui ont été réalisés. « Même avec la nouvelle valve Edwards, il reste plus de 30% des fuites légères qui ont, elles aussi, un impact sur la survie. En outre, la présence d’une jupe de conformabilité induit des blocs auriculo-ventriculaires. Avec la chirurgie, ce problème est très marginal», a rappelé le Pr Obadia.

Il souligne également que les AVC restent plus fréquents avec les TAVI qu’avec la chirurgie, même si, abaisser l’âge des patients devrait plutôt diminuer ce risque.

Il ajoute que la nécessité d’implanter des pacemakers (PM) de novo est une des principales limites associées aux TAVI. « Dans l’étude CHOICE , un nouveau pacemaker est implanté dans 38 % et 23% des cas avec les valves CoreValve® (Medtronic) et Sapien XT® (Edwards Lifesciences) respectivement et on s’aperçoit que la présence d’un PM augmente la morbidité. Si l’on décide d’abaisser l’âge des patients et qu’on leur impose d’avoir des PM, il faut penser à la morbidité associée », a indiqué l’orateur.

Enfin, l’argument indiscutable, selon le chirurgien, est que nous ne disposons que de 5 ans de recul avec les TAVI. Il souligne que dans l’étude PARTNER, à 5 ans, 80% des malades sont décédés. « L’espérance de vie des patients de 75 ans est de 13 ans d’après l’Insee. Donner à des patients qui ont une espérance de vie de 13 ans en moyenne, une prothèse pour laquelle nous avons uniquement 5 ans de recul avec 20% des malades c’est faire un pari risqué », a souligné le Pr Obadia.

Concernant la longévité des bioprothèses, il précise qu’en chirurgie, les bioprothèses sont maniées très méticuleusement alors que dans le cas des TAVI, il est possible que la compression les abime – comme semblent le confirmer les données histologiques (ref : A. Carpentier, HEGP).

« Je proposerais que l’on élargisse les indications au-delà de 75 ans que si l’on a un suivi de plus de 13 ans. Qui aujourd’hui accepterait de monter dans une voiture pour faire 150 km avec un plein d’essence garanti pour 50 km ? En sachant, en plus, que sur les voitures qui ont tenté l’aventure, 80% sont allées dans le fossé ! C’est tout de même un pari que vous laissez à vos patients », a conclu l’intervenant qui appelle à la prudence : « Il ne faut pas aller trop vite et tomber dans des chausse-trappes qui pourraient ralentir les progrès ».

Pour sa part, le Dr Modine a rappelé que si le recul était plus long avec la chirurgie, il n’existait pas non plus d’études et de données chiffrées sur l’espérance de vie à long terme.

La chirurgie reste le gold standard

En conclusion, le Pr Hélène Eltchaninoff (cardiologue, CHU de Rouen), modératrice de la session a rappelé que la chirurgie restait le « gold standard » pour les patients à risque faible à modéré et qu’il était nécessaire de mener de nouvelles études avant d’élargir les indications.

Aussi, l’âge n’est qu’une donnée du problème, a rappelé le Dr Modine : « Le malade ne peut pas être regardé que par le seul angle de l’âge, ce qui compte avant tout, ce sont les comorbidités et les risques de complications qui sont spécifiques à chaque technique. »

Liens d’intérêts : Session organisée avec le concours d’Edwards. Liens intérêts : Le Dr Modine a des liens d’intérêt avec Edwards et Metronic. Le Pr Thierry Lefèvre a des liens d’intérêts avec Edward et a reçu des honoraires de Boston Scientific, Direct Flow Medical et Simetis. Le Pr Obadia a des liens d’intérêt avec Edwards et Medtronic. Le Pr Eltchaninoff a déclaré avoir été oratrice ou membre d'un service de conférenciers pour le compte d'Edwards Lifesciences.

REFERENCE :

1. L'évolution du TAVI bouleverse-t-elle les pratiques actuelles ? Organisé avec le concours d’Edwards. JESFC. Jeudi 14 janvier 2016.

Citer cet article: Remplacement aortique : TAVI pour tous après 75 ans ? - Medscape - 18 janv 2016.