Paris, France -- Devant le succès grandissant des TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ; plus de 7000 procédures réalisées en France en 2015 ; la question se pose désormais d’une plus large utilisation. Parmi les nouvelles cibles possibles, celle d’une proposition systématique dès 75 ans a été discutée lors des Journées Européennes de la Société de Cardiologie 2016 [1].
Lors d’une session « Pour/Contre proposer un TAVI de façon systématique aux plus de 75 ans », les Prs Thierry Lefèvre (cardiologue interventionnel, Massy) et Jean-François Obadia (chirurgien cardiaque, Lyon) ont confronté leurs points de vue. En parallèle, le Dr Thomas Modine (chirurgien cardiaque, Lille) a rappelé les limites de la chirurgie chez les octagénaires [1].
Aujourd’hui, il n’existe pas de recommandations pour ces patients au risque chirurgical moins élevé et sur le terrain, les pratiques sont assez hétérogènes.
Les recommandations actuelles préconisent l’utilisation des TAVI uniquement chez les patients inopérables ou à haut risque chirurgical (Euroscore logistique ≥ 20% ou STS ≥ 10%) mais, les avancées technologiques, une meilleure sélection des patients, la progression de la courbe d’apprentissage et l’amélioration des traitements péri-procéduraux ont fait évoluer les pratiques.
« Les critères retenus par la HAS ne reflètent plus la réalité de notre pratique, ni en termes de résultats, ni en termes de durabilité de la prothèse, ni en termes de bénéfices pour le malade et pour la société, ni en termes de qualité de vie », a commenté le Dr Modine pour Medscape France.
« Les patients âgés opérés ont souvent plus de complications, de douleurs, des séjours prolongés. Il est possible que ces limites soient minimisées par un traitement beaucoup moins lourd comme le TAVI », a souligné le chirurgien.
Pr Thierry Lefèvre « Quid des patients à risque chirurgical faible à intermédiaire ? »
Dans son intervention « Pour proposer des TAVI dès 75 ans », le Pr Lefèvre a rappelé que les études montrent un bon profil d’efficacité et de sécurité des remplacements percutanés par rapport à la chirurgie même chez des patients qui ont un risque chirurgical faible ou intermédiaire. Dans l’essai randomisé NOTION (Nordic aortic valve intervention) , le TAVI est non inférieur à la chirurgie sur les taux de décès de toute cause, d’accident vasculaire cérébral (AVC) et d’infarctus à un an chez les patients de plus de 70 ans tout-venant à bas risque (Euroscore 8% dans les deux groupes).
En outre, dans l’étude PATRNER S3 , chez 1076 patients à risque intermédiaire (STS moyen : 5,3%) et d’âge moyen 82 ans, la mortalité toute cause à 30 jours était de 1,1% avec la valve percutanée Sapien 3®, soit une mortalité 5 fois inférieure à la mortalité chirurgicale prédite. Le taux d’AVC était bas : 2,6% par rapport à ce qui était observé quelques années auparavant. En revanche, le taux d’implantation d’un nouveau pacemaker avec la valve Sapien 3® restait élevé (10 % chez les patients à risque intermédiaire).
Pr Jean-François Obadia « Prudence est mère de sûreté »
Pour sa part, le Pr Jean-François Obada a souhaité limiter l’enthousiasme suscité par « cette incontestable révolution qu’est le TAVI ».
« Le danger, c’est qu’être ébloui rende aveugle. Il y a des raisons de tempérer l’enthousiasme et d’être prudent avant la généralisation à tout va des valves aortiques percutanées qu’on oppose à une chirurgie qui a plus de 30 ans d’exercice et qui n’a cessé de progresser elle aussi », a commenté le chirurgien.
Citer cet article: Remplacement aortique : TAVI pour tous après 75 ans ? - Medscape - 18 janv 2016.
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