La surprescription d’IPP à l’hôpital augmenterait la mortalité via le risque infectieux

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

14 janvier 2016

Ann Harbor, Etats-Unis – Les gastroprotecteurs de la famille des inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) sont largement prescrits aux patients hospitalisés, alors que leur rapport bénéfice/risque n’a été que superficiellement évalué. Une modélisation, effectuée par une équipe américaine et publiée dans le Journal of General Internal Medicine suggère que le bénéfice, en termes de prévention gastro-intestinale, serait en fait très inférieur aux risques encourus sur le plan infectieux [1]. Selon la simulation proposée, la prescription se solderait par une surmortalité chez quelque 90% des patients, tandis que le maintien à l’hôpital d’une prescription de ville serait, elle aussi, responsable de surmortalité dans 79% des cas.

« Notre étude suggère que pour la grande majorité des patients médicaux admis à l’hôpital, l’utilisation en routine d’un IPP pour la prophylaxie des ulcères gastro-intestinaux, est délétère, et conduit à un accroissement net de la mortalité », écrivent les auteurs.

IPP et risque infectieux, quel rationnel ?
L’acidité gastrique joue un rôle important dans le contrôle du nombre des bactéries présentes dans le tractus digestif supérieur et celui de la composition de la flore microbienne intestinale. Dans ces conditions, on comprend que l’hypochlorhydrie induite par les IPP puisse favoriser certaines infections pulmonaires ou intestinales (Pr JF Bretagne, Hépato-Gastro & Oncologie Digestive )

Un constat inquiétant puisque « la surprescription d’IPP est fréquente parmi les patients hospitalisés […] même après des interventions visant spécifiquement à réduire [cette sur-prescription] ».

« La prescription d’IPP à une petite proportion de patients, qui pourraient en bénéficier, est théoriquement possible, mais suppose le développement et la validation d’outils prédictifs des risques d’ulcères gastro-intestinaux (GI), de pneumonies communautaires, d’infections à C.difficile et d’évaluations fiables des mortalités associées. En l’absence de tels outils, nos résultats suggèrent qu’à l’exception des patients traités pour un ulcère GI actif, l’utilisation des IPP dans une population générale de patients médicaux hospitalisés devrait être abandonnée, y compris chez les patients auparavant chroniquement sous IPP ».

La surprescription et la prescription inadéquate des IPP à l’hôpital n’est un mystère pour personne. Dans ses recommandations de 2009 sur le bon usage des IPP, la HAS rappelle que « un nombre important de prescriptions d’IPP sont faites dans des situations cliniques hors AMM. En l’état actuel des connaissances, ces prescriptions sont injustifiées, notamment dans la dyspepsie fonctionnelle (sauf si un RGO est associé), et en prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS utilisés dans le cadre d’affections aiguës chez des patients non à risque (moins de 65 ans, sans antécédent ulcéreux et n’étant traités ni par antiagrégant plaquettaire, ni par anticoagulant, ni par corticoïde) ».
Pour fixer les idées, dans une enquête menée en 2009 par le CHRU de Montpellier dans ses principaux services, 82% des prescriptions hospitalières étaient hors AMM. Dans une autre enquête , conduite par l’hôpital de Martigues dans 11 services, sur 340 prescriptions, on retrouve 16% d’indications validées par l’AMM, 43% de prescriptions faisant l’objet d’un consensus (prévention de l’ulcère de stress en réanimation, gastropathie urémique), 6% d’indications non validées, et 35% de prescriptions pour motif inconnu.

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