HTA et mort subite : l’association méconnue

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

22 décembre 2015

Paris, France – Mise au point du Pr Michel Galinier (Pôle cardiovasculaire et métabolique, CHU Toulouse-Rangueil) sur « HTA et mort subite » lors des 35èmes Journées de l’Hypertension Artérielle, de la Société Française d’HTA [1].

 
En risque attribuable, compte-tenu de la prévalence de l’HTA, celle-ci est simplement la première cause de mort subite dans le monde -- Pr Michel Galinier
 

Cette mise au point est importante, parce que le problème est « profondément méconnu ».

« On pense habituellement aux conséquences mécaniques de l’HTA, comme l’AVC ou la rupture d’anévrisme », indique le Pr Galinier, et non à l’arythmie. Or, on sait depuis longtemps, notamment grâce à l’étude de Framingham, que l’HTA augmente le risque de mort subite, et ceci dans les deux sexes.

Dans une étude récente, menée chez 2666 hommes, en Finlande, où les autopsies après mort subite sont systématiques, le 4ème quartile de PAS (> 145 mm Hg) est associé à un sur-risque de 2,04 de mort subite cardiaque, et le quatrième quartile de PAD (> 95 mm Hg), à un sur-risque de 1,60 [2].

« En risque attribuable, compte-tenu de la prévalence de l’HTA, celle-ci est simplement la première cause de mort subite dans le monde », souligne le Pr Galinier : de 20-25% selon les études.

En réponse à une question de l’assistance, le Pr Galinier a indiqué qu’en l’état actuel des études, il n’est pas possible de préciser un risque rythmique en fonction de l’étiologie de l’HTA. Il a toutefois estimé que ce risque existe pour toutes les HTA, primaires ou secondaires.

Le mécanisme est double. L’HTA est indirectement cause de mort subite via l’athérosclérose coronaire et l’infarctus du myocarde (IDM). Mais plus spécifiquement, l’hémodynamique dans l’HTA est facteur d’hypertrophie du ventricule gauche (HVG), elle-même à l’origine d’effets neuroendocrines, et surtout, d’une fibrose myocardique qui favorise les réentrées. Une HTA s’accompagne donc d’une instabilité et d’une hétérogénéité électrique expliquant les arythmies ventriculaires.

En pratique

En pratique, « l’augmentation du risque de mort subite induite par l’HTA ne modifie pas la prise en charge usuelle des hypertendus », souligne le Pr Galinier.

La recherche d’une HTA à l’effort ne semble pas présenter d’intérêt particulier par rapport à une HTA au repos.

En revanche, il est important de rechercher une HVG. Dès 1984, l’étude de Framingham montrait une relation entre HVG électrique (à l’ECG) et le risque de mort subite. « Et quatorze ans plus tard, la même étude confirmait le risque avec une HVG à l’échographie », indique le Pr Galinier. Le risque est important, puisque la présence d’une HVG (retrouvée chez 21,5% des sujets) augmente le risque de 2,16, et que le risque de mort subite augmente de 45% pour chaque augmentation de 50 g/m de masse VG. L’IRM, aux résultats plus reproductibles que ceux de l’échographie, constitue aujourd’hui l’examen de référence.

On note qu’une FA est un facteur de risque supplémentaire d’arythmie en cas d’HVG.

Enfin, un syndrome d’apnée du sommeil obstructif doit également être recherché, et le cas échéant, traité.

S’agissant des interventions, le Pr Galinier souligne l’intérêt du régime méditerranéen. Un résultat de la Women’s Health Initiative, publié l’an dernier montre en effet un risque de mort subite de 0,64 dans le quintile « le plus méditerranéen » par rapport au quintile « le moins méditerranéen » [3].

Le sport est également recommandé, en l’absence de contre-indication à l’épreuve d’effort. « L’activité physique d’endurance participe au contrôle tensionnel et améliore la balance sympatho-vagale », note le Pr Galinier.

S’agissant des traitements médicamenteux, on prendra surtout garde à éviter l’hypokaliémie par excès de diurétiques thiazidique. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine « diminuent davantage le tonus sympathique que les bêtabloquants » indique le Pr Galinier. Naturellement, ceux-ci gardent un intérêt, notamment en cas de palpitations.

Enfin, l’avenir pourrait être au LCZ696 (Entresto®), qui, dans l’étude PARADIGM-HF a permis de réduire la mortalité toutes causes (RR=0,84) et la mortalité CV (RR=0,80) par rapport à l’énalapril, mais aussi les morts subites (RR=0,80).

« J’ai un certain nombre de liens d’intérêt avec des laboratoires, mais aucun ne concerne la question de l’HTA et de la mort subite », a déclaré le Pr Galinier. « C’est bien le problème : ce sujet n’intéresse pas l’industrie ».

 

REFERENCES :

  1. Galinier M. HTA et mort subite (Mise au point 7). 35èmes Journées de l’Hypertension Artérielle de la société Française d’HTA. Paris, 17-18 décembre 2015.

  2. Laukkanen JA, Jennings JR, Kauhanen et coll. Relation of systemic blood pressure to sudden cardiac death. Am J Cardiol 2012 ; 110 : 378-82

  3. Bertoia ML, Triche EW, Michaud DS et coll ; Mediteranean and dietary approches to stop hypertension dietary patterns and risk of sudden cardiac death in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2014; 99 : 344-51.

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