Angioplastie inutile dans l’angor stable : COURAGE reste négatif à 12 ans

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

26 novembre 2015

New-York, Etats-Unis – Négative après un suivi de près de 5 ans, l’étude COURAGE reste négative à 12 ans. Ce résultat, qui vient d’être publié dans le New England Journal of Medicine , vient clore d’une manière probablement définitive la question de l’angioplastie dans l’angor stable [1].

« Dans cette étude, nous avons analysé la survie d’une cohorte de participants qui ont été suivis pour une durée allant jusqu’à 15 ans. Nous observons que chez des coronariens stables, présentant des signes objectifs d’ischémie et une maladie coronarienne significative, ainsi qu’un risque substantiel de décès (la mortalité est approximativement de 4% / an), il n’y a aucune différence de survie à long terme entre une stratégie basée initialement sur une thérapie médicale optimale plus angioplastie, et une stratégie basée sur le seul traitement médical », concluent les auteurs.

COURAGE : la saga

Présentée en 2007 au congrès de l’American College of Cardiology, l’étude COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularisation and Agressive Drug Evaluation)avait montré que la revascularisation des coronariens stable n’apporte pas de bénéfice par rapport à un traitement médical bien conduit, après un suivi de près de 4,6 ans. Diverses sous-études ont malgré tout cherché à montrer qu’ en présence de signes d’ischémie, la revascularisation pourrait se justifier. Toutefois, même les patients du groupe traitement médical qui avaient dû être revascularisés secondairement, n’ont pas été désavantagés par rapport aux patients du bras revascularisation immédiate.

Un bénéfice de l’angioplastie en termes de qualité de vie a par ailleurs été montré. Malheureusement, il ne persistait que 36 mois. Enfin, déconvenue supplémentaire, si, d’un côté, l’angioplastie ne faisait pas mieux que le traitement médical bien conduit, ce n’est pas pour autant que la prise en charge médicale des patients s’est améliorée, en tous cas aux Etats-Unis. Un registre portant sur plus de 460 000 patients, publié en 2013, montrait ainsi que le taux de patients recevant un traitement médical optimal sans angioplastie était de 43,5% avant COURAGE et de 44,7%, 18 mois après la publication de l’étude. L’écart est statistiquement significatif (p<0,001). On peut néanmoins le trouver faible.

La population initiale de COURAGE était constituée de 2287 patient angoreux stables, présentant une ischémie inductible à l’effort, et une sténose d’au moins 70% d’une artère coronaire à l’angiographie.

« Cette population présentait initialement un risque cardiovasculaire significatif, avec 67% d’hypertendus, 71% de dyslipidémie, 34% de diabète, 29% de fumeurs actif, 39% d’antécédent d’infarctus du myocarde, et 26% d’antécédent de revascularisation », notent les auteurs.

Après 4,6 ans de suivi, ni le critère primaire composite (décès toutes causes et infarctus du myocarde non fatal), ni les critères secondaires ne distinguaient les groupes traités par angioplastie du groupe traité seulement médicalement. Ce résultat était retrouvé dans tous les sous-groupes de patients.

A 12 ans, la mortalité est de 25% après angioplastie contre 24% avec le traitement médical

Dans cet effectif, 1211 patients (53%) ont pu être suivis sur une durée médiane de 11,9 ans. Les auteurs relèvent un certain nombre de différences significatives entre ces patients et la population initiale, mais qui n’impactent pas les effets relatifs des deux stratégies de prise en charge.

Dans cette population parmi les patients traités par angioplastie primaire, la mortalité à long terme était de 25%, contre 24% parmi les patients traités médicalement. En analyse ajustée, le risque relatif de décès toutes causes dans le groupe angioplastie est de 1,03 (p=0,76).

Enfin s’agissant de l’analyse en sous-groupes, il n’y avait aucune interaction significative entre l’effet différentiel de la prise en charge, et la variable caractéristique du sous-groupe. On relève toutefois des tendances en faveur du traitement médical dans la population féminine, et en cas de maladie pulmonaire ou hépatique.

« Avant l’essai COURAGE, la plupart des cardiologues interventionnels, dont moi-même, estimions que l’angioplastie des artères sténosées, responsables d’ischémie, améliorerait le pronostic, et probablement la survie », a déclaré le Dr Sedlis (New York Harbor Health Care System), premier auteur, à l’édition internationale de Medscape. « Mais [après les résultats négatifs de COURAGE à 5 ans] un doute persistait sur un éventuel bénéfice à long terme d’une revascularisation, qui pourrait apparaitre sur un suivi plus long des patients randomisés. Maintenant, le fait de ne trouver aucune différence de survie après un suivi beaucoup plus long, et après qu’environ la moitié des patients soient décédés, écarte définitivement la possibilité d’un bénéfice tardif d’une angioplastie primaire ».

 

Les déclarations d’intérêt des auteurs sont disponibles sur le site du NEJM.

 

REFERENCE :

  1. Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et coll. Effect of PCI on long-term survival in patients with stable ischemic heart disease. N Engl J Med 2015; 373:1937-1946.

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