HTA : faut-il cibler 120 mmHg après SPRINT? Nos questions à 3 hypertensiologues

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

18 novembre 2015

Lille, Paris, France ― Cibler une pression artérielle systolique (PAS) de 120 mm Hg impacte fortement la mortalité globale, la mortalité cardiovasculaire (CV) et le risque d’événements CV, selon l’essai SPRINT présenté au congrès de l’AHA 2015[1-5]. Ces résultats impressionnants doivent-il inciter à prescrire un traitement supplémentaire à tous les patients hypertendus ? Interrogés sur les implications pratiques de ces nouvelles données, les Prs Claire Mounier-Véhier (Médecine Vasculaire et Hypertension Artérielle, hôpital Cardiologique du CHRU de Lille), Xavier Girerd (Pôle Coeur Métabolisme, Unité de Prévention CV, Hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris) et le Jacques Blacher (Unité HTA, prévention et thérapeutique cardiovasculaires. Centre de diagnostic et de thérapeutique, Hôtel-Dieu, Paris) livrent leurs points de vue.

Medscape - Au vu des résultats de SPRINT, quels sont les patients qui peuvent vraiment bénéficier d’une baisse de la PAS à 120 mm Hg ?

Pr Claire Mounier-Vehier

Pr Claire Mounier-Vehier : SPRINT montre que l’on a intérêt à traiter tôt l’hypertension et à être exigeant sur le contrôle de cette hypertension car si l’on attend que l’artère soit rigide, on peut aggraver l'insuffisance de perfusion des organes cibles par un sur-traitement.

 
SPRINT montre que l’on a intérêt à traiter tôt l’hypertension et à être exigeant sur le contrôle de cette hypertension - Pr Claire Mounier-Vehier
 

En théorie, l’idéal serait d'obtenir une pression artérielle de 120/80 mm Hg chez les patients ayant une hypertension récente, depuis moins de 5 ans, légère à modérée, isolée et non-compliquée d’une atteinte des organes cibles. Cela représente, je pense, environ un peu moins de 50% des hypertendus en France (sachant qu’un hypertendu sur deux ignore sa condition aujourd’hui).

En revanche, pour les patients à très haut risque (patients coronariens, patients ayant fait un AVC, polyartériels, diabétiques compliqués et personnes âgées), il est plutôt conseillé de faire baisser prudemment la pression artérielle jusqu’à un certain niveau, pour respecter l'autorégulation du débit sanguin des organes cibles (coeur, rein, cerveau). En effet, si la pression artérielle baisse trop, le risque est d'aggraver l'hypoperfusion d'organe, ce qui induit un surrisque d'événements cliniques et à une surmortalité (principe de la courbe en J).

Pr Xavier Girerd

Pr Xavier Girerd : ce que dit SPRINT, c’est que si vous avez un patient déjà traité, dont la pression artérielle mesurée par appareil automatique est supérieure à 140 mm Hg, en ajoutant une ligne d’antihypertenseur sur l’ordonnance de ce patient, vous allez pouvoir diminuer d’à peu près 25 % ses complications cardiovasculaires à assez court terme. Il y a déjà un bénéfice sur le critère principal au bout d’un an.

Concernant l’exclusion des diabétiques et des patients post-AVC, lors de la présentation des résultats de SPRINT au congrès de l’ American Heart Association (AHA), le National Institute of Health (NIH) a expliqué son choix par le fait qu’il existait, par ailleurs, un programme sur la prise en charge de l’hypertension en post-AVC avec l’étude SPS3 , et un programme sur la prise en charge de l’hypertension chez les diabétiques avec l’étude ACCORD . D’ailleurs, les études SPS3 et ACCORD n’ont pas montré d’intérêt d’une baisse de la PAS à 120 mm Hg dans ces populations. Y-a-t-il des populations pour lesquelles il n’y a pas de bénéfice à utiliser ces stratégies intensives ? C’est une question à se poser.

Pr Jacques Blacher

Pr Jacques Blacher : Faut-il dès demain proposer à nos patients de plus de 50 ans qui répondent aux critères d’inclusions de cette étude d’avoir une pression artérielle systolique à 120 mm Hg ? Est-ce qu’une seule étude doit tout changer ? Il faut se rappeler que l’étude a été réalisée en ouvert et qu’il est assez difficile de bien différencier l’effet des différentes stratégies thérapeutiques et l’effet pression artérielle obtenue. J’attendrais d’autres éléments allant dans le sens de SPRINT avant de faire profiter la grande majorité de mes patients d’une stratégie antihypertensive intensive. Aussi, en pratique, je pense qu’il faut avant tout éviter l’hypotension orthostatique. C’est un pré-requis indispensable avant de se dire que l’on va transférer les résultats de cette étude à la population que l’on soigne. Il faut que nous soyons très attentifs aux symptômes d’hypotension orthostatique même s’ils ne sont pas toujours pathognomoniques.

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