Insuffisance mitrale ischémique: mieux vaut remplacer que réparer

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

12 novembre 2015

Orlando, Etats-Unis – Chez les patients atteints d’insuffisance mitrale (fuite de la valve), réparer ou remplacer la valve donnent des résultats similaires en termes de remodelage ventriculaire ou de survie, à deux ans, d’après les résultats de l’essai Cardiac Surgery Clinical Research Network (CTSN) [1]. Toutefois, le remplacement de la valve est associé à un risque de récidives et d’insuffisance cardiaque bien moindre.

Les résultats de l’essai CTSN ont été présentés au congrès annuel de l’ American Heart Association (AHA 2015) et publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine [1].

Dans l’essai, 251 patients ont été randomisés pour une réparation de la valve mitrale (pose d’un anneau), ou pour un remplacement.

Pas de différence en termes de remodelage ventriculaire et de survie

Après 2 ans de suivi, aucune différence n’a été observée entre les deux groupes concernant la réduction de l'index de volume télésystolique gauche (LVESVI).

En outre, aucune des deux approches n’a montré de supériorité en termes de survie (même si les auteurs précisent que l’étude n’a pas la puissance statistique nécessaire pour ce critère). A deux ans, le taux de mortalité était de 19% dans le bras « réparation » et de 23,2% dans le bras « remplacement », une différence non statistiquement significative (RR=0,79 ; IC 0,46 à 1,35).

Près de 60% de récidives après réparation

En revanche, le Dr Daniel Goldstein (Centre médical Montefiore/Collège de médecine Albert Einstein, Etats-Unis) et coll. ont observé un taux de récidives beaucoup plus important chez les patients dont la valve a été réparée. Ce qui confirme les observations d’études réalisées auparavant.

 
Ces récidives augmentent le risque d’insuffisance cardiaque, de fibrillation auriculaire, d’interventions répétées et d’hospitalisations -- Les auteurs
 

A deux ans, 58,8 % des patients du bras « réparation » versus 3,8% du bras « remplacement » avaient une insuffisance mitrale modérée à sévère (p<0,001). Les chercheurs précisent que la plupart des insuffisances mitrales des patients qui avaient subi une réparation étaient modérées.

Cependant, cette différence en termes d’insuffisance mitrale se traduit par une augmentation significative de l’insuffisance cardiaque à deux ans chez les patients bénéficiant d’une réparation (24% vs 15,2% ; p=0,05) et par une augmentation des réadmissions hospitalières pour causes cardiovasculaires (48,3% vs 32,2% ; p=0,01).

«Ce défaut de correction de l’insuffisance mitrale dans la durée est très ennuyeux car ces récidives augmentent le risque d’insuffisance cardiaque, de fibrillation auriculaire, d’interventions répétées et d’hospitalisations », commentent les auteurs.

Des questions en suspens

Ces résultats suggèrent « de mieux sélectionner les patients envisagés pour la réparation valvulaire en évaluant le risque de récidive de régurgitation mitrale dès le départ par des examens cliniques et échographiques » ; mais aussi de mener d’autres travaux pour « élucider les mécanismes sous-jacent les récidives chez les patients subissant une réparation », estiment les chercheurs américains.

Concernant la morbidité associée au remplacement de valve, le Dr Goldstein et coll. soulignent qu’aucune différence significative n’a été observée en termes d’événements thrombo-emboliques sévères ou de saignements. En revanche, trois fuites paravalvulaires légères, deux endocardites et une ré-intervention ont été rapportées après l’implantation de la prothèse valvulaire. Ces complications incitent les auteurs à recommander « un suivi sur le long-terme pour estimer l’incidence de ces événements chez les patients qui reçoivent une prothèse. »

 

L’essai a été financé par le National Institutes of Health (NIH) et les Canadian Institutes of Health Research. Le Dr Goldstein a des liens d’intérêt avec le NIH et Medtronic. Les liens d’intérêt des autres auteurs sont consultables sur le site du New England Journal of Medicine.

REFERENCES :

1.Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al. Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2015; publié en ligne le 9 novembre 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1512913.

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